Achillodynia er ikke kun en idrætsskade

Introduktion: Achillodynia (AD) ses hyppigt, og studiets formål var at beskrive patienter, som var henvist til reumatologisk speciallægepraksis med AD, og ved ultralyd (UL)-skanning mere præcist at diagnosticere skaderne.

Materiale og metoder: To reumatologiske speciallægepraksis registrerede over otte måneder alle nyhenviste patienter med AD.

Resultater: I alt 113 patienter (3,65% af alle nyhenviste) inkluderedes med i alt 132 tilfælde af AD. Blandt de inkluderede var 85 aktive, og 28 havde ingen relevant overbelastning.

Der blev fundet UL-forandringer med lokalisation til smerten hos 112. På 20 symptomatiske akillessener fandtes ingen UL-forandringer, som vi mente kunne forklare smerterne. Omvendt fandtes der UL-forandringer på 21 asymptomatiske akillessener. UL-skanning afslørede et tilfælde af fejldiagnosticeret totalruptur af akillessenen. I alt fem patienter havde erosioner som et eventuelt første tegn på en arthritis. UL-skanningen diagnosticerede 9% med bursitis, 35% med peritendinitis, 39% med neovaskularisering i senen og 53% med senefortykkelse. AD blev hyppigst fundet 4-6 centimeter over senehæftet, ofte tæt ved soleus-muskel-sene-overgangen.

Konklusion: AD skyldes ikke kun idrætsaktivitet, men kan opstå på degenerativ basis. UL-skanning kan ikke erstatte den kliniske undersøgelse, men er et værdifuldt hjælpemiddel til at opnå en mere præcis diagnosticering af AD. Fremtidige studier må afklare, hvorvidt de forskellige diagnoser adskiller sig med hensyn til prognose og behandling.

Achillodynia (AD) er en hyppigt beskrevet lidelse i sportsverdenen. Der findes derfor primært beskrivelser af lidelsen efter idrætsmedicinens opblomstring fra 1950'erne.

Akillessenen er kroppens stærkeste sene. Den kan holde til en belastning på 500 kg. Akillessenen roterer 30-150 grader ned mod insertionen, især den profunde soleusdel [1]. Herved bremses calcaneus valgus-vinklingen og dermed pronationsbevægelsen. Ved almindelig gang bruges akillessenen primært koncentrisk til afsæt, men ved hop og løb bruges den primært excentrisk som stødabsorber ved landinger [2]. Herved ophobes elastisk energi, som frigives ved afsættet. Det er i akillessenen, den store mængde energi ved landing og nedspring lagres [3]. Disse excentriske belastninger udgør den største stimulus af kollagensyntesen og medfører dermed styrkelse af senen [4, 5], men omvendt er det også disse belastninger, der er den hyppigste årsag til tendinopati. Derfor ses AD hyppigst i sportsgrene med meget løb og mange landinger [6]. Ved løb er incidensen 9% [7].

Formålet med studiet var at beskrive de patienter, der blev henvist til reumatologisk speciallægepraksis med AD, at vurdere deres aktivitetsniveau og ved hjælp af ultralyd (UL)-skanning mere præcis at diagnosticere skaderne.

Materiale og metoder

To reumatologiske speciallægepraksis (København, Furesø) indgik i projektet.

Alle nyhenviste patienter med smerter i og omkring akillessenen gennem en periode på otte måneder blev tilbudt deltagelse. Alle patienter kunne inkluderes. Ingen patienter takkede nej til deltagelse.

Varigheden af lidelsen og tidligere behandlinger blev registreret, og patienternes aktivitetsniveau blev vurderet ud fra tidsforbrug på idræt og fysisk arbejdsbelastning.

Ved den kliniske vurdering af akillessenen blev ømhed, hævelse, defekter og deres lokalisation registreret.

Den kliniske diagnose blev sammenholdt med diagnosen fra UL-skanningen.

UL-skanningen blev udført med Siemens G-50 med lineær transducer VF 13-5 (5-13 Hz). Der blev anvendt samme type apparat og opsætning på begge klinikker. UL-skanningen blev foretaget med patienten i bugleje og med fødderne hængende frit ud over kanten af lejet. Ved skanningen blev anklen holdt i 90 graders dorsalfleksion. Senen blev skannet longitudinalt og transversalt. Senens maksimale tykkelse blev målt. Man vurderede på gråtone, om der var peritendinitis, bursitis (subtendinøs, subkutan), uensartet ekkomønster (hyper- og hypoekkogenicitet) i senen, forkalkninger, rupturer, calcaneusspore og erosioner i entesen [8, 9]. Derudover blev det med afslappet sene med farve-Doppler vurderet, om der var øget flow peritendinøst og intratendinøst [10]. Farve-Doppleren var fast indstillet på 780 Hz pulse repetition frequency , og på et symptomfrit område på gastrocnemiusdelen af akillessenen indstilledes farve-gain til den højst mulige værdi, som ikke gav farvesignal. Vi vurderede kun kvalitativt og ikke kvantitativt som i andre studier [10], om der var øget flow.

Undervejs i studiet blev det observeret, at fortykkelsen af senen ofte var beliggende svarende til soleushæftet, som i disse tilfælde ofte fandtes at have en stejl angrebsvinkel i senen. Derfor begyndte vi at måle, hvor højt over calcaneus at soleus hæftede i senen og med hvilken vinkel. Dette blev gennemført på de sidste 32 patienter med tendinopati i senen en centimeter eller mere over hæftet.

Resultater

Over en periode på otte måneder (2004-2005) så man i de to klinikker tilsammen 113 nyhenviste patienter med i alt 132 tilfælde af AD. De to klinikker så sammenlagt i studieperioden i alt 3.123 nyhenviste patienter, hvoraf 3,65% havde AD.

På Figur 1A fremgår aldersfordelingen af de observerede patienter fordelt på kvinder og mænd. Der ses en stigende hyppighed indtil 60-års-alderen. Af figuren fremgår det, at andelen af sportsinaktive stiger med alderen.

På Figur 1B fremgår sygdomsvarigheden i de forskellige aldersklasser. Totalt var varigheden af lidelsen inden første kontakt hos en speciallæge i reumatologi i gennemsnit 14,8 måneder (standarddeviation (SD) 26,3).

I alt 85 patienter (75%) angav at være sportsaktive og angav, at de var sportsaktive 5,32 timer/uge (SD 10,13). I Tabel 1 vises de forskellige patienters idrætsaktivitet. Heraf fremgår det, at patienterne primært var involveret i aktiviteter, der indebar excen-triske belastninger (hopsport og løb), og der sås kun ganske få idrætsaktiviteter med overvejende koncentriske belastninger (svømning, cykling, spinning , styrketræning). I alt 74 af de observerede patienter var i arbejde, syv var skoleelever/studerende, 20 pensionister og en var på barselorlov. I alt syv patienter var fuldt sygemeldt, og fire var delvist sygemeldt på grund a f AD. Gennemsnitligt bestod deres arbejde i 56% siddende, 29% gående og 15% stående aktiviteter. Kun en patient, som var aerobicinstruktør, havde et arbejde, der kunne tilskrives som årsag til skaden.

Vi fandt en nogenlunde jævn kønsfordeling, idet der blev inkluderet 52 kvinder og 61 mænd. Hos mændene optrådte lidelsen cirka ti år tidligere end hos kvinder, idet de inkluderede mænd havde et aldersgennemsnit (middeltal) på 43 år (SD 16) og kvinder 51 år (SD 15).

Forud for henvisningen til speciallæge i reumatologi havde mange patienter forsøgt forskellige behandlinger. I alt havde de 113 patienter forsøgt 175 behandlinger: systematisk aflastning (n = 42), stimulerende træningsøvelser (n = 20), udspændingsøvelser (n = 19), indlægssåler (n = 18), massage (n = 17), ultralyd (n = 17), laser (n = 11), skoændring (n = 10), akupunktur (n = 8), steroidinjektion (n = 6) og andre behandlinger herunder »shockwave« (n = 7).

Det højre ben fandtes at være dominerende hos 102 patienter, og blandt disse var højre sene afficeret hos 49, venstre hos 35 og begge sener hos 18. Det venstre ben var dominerende hos ni patienter, og af disse var højre sene afficeret hos to, venstre hos fem og begge sener hos to. Begge ben var lige dominerende hos to patienter, som begge havde affektion af den højre sene. Således ser det ud til, at AD hyppigst optræder i det dominerende ben, uden at dette dog er statistisk signifikant (Fishers eksakte test p = 0,26).

Som det fremgår af Figur 2 , var senerne afficerede fra 0-7 cm over senehæftet på calcaneus med prædilektion ved selve hæftet (0-1 cm) (21%) og 4-6 cm over hæftet (62%).

Ud af de 132 afficerede sener fandtes 123 med ømhed, og af disse havde 78 palpabel fortykkelse. Ved tre sener var der kun fortykkelse og ingen ømhed, og hos seks patienter var det ikke muligt at palpere ømhed eller fortykkelse, da de kun havde symptomer i forbindelse med idrætsaktivitet.

Klinisk fandtes hos ni patienter krepitation (som tegn på peritendinitis) af den afficerede sene, gennemsnitligt 4,5 cm over hæftet.

Resultaterne af UL-skanningen af de 132 afficerede akillessener fremgår af Tabel 2 . Ud af de 132 syge akillessener fandtes UL-forandringer med lokalisation til smerten hos 112. De forandringer, som hyppigst kunne forklare smerterne, var fortykkelse af senen, hypoekkogenicitet i senen, peritendinitis på gråtone, bursitis og øget flow både intra- og peri-tendinøst. Derimod var hyperekkogenicitet og forkalkninger i senen ikke en hyppig årsag, og calcaneusspore (knogleudvækst ved senehæftet) var tilsyneladende helt uden betydning for smerter. På 20 symptomatiske akillessener fandtes ingen UL-forandringer. Vi definerede, at der var fortykkelse af senen på UL-skanningen ved en tykkelse på over syv millimeter eller 20% tykkere end den raske sene.

I de asymptomatiske sener fandtes UL-forandringer hos 21. Herudover calcaneusspore hos 14. Flere asymptomatiske sener havde mere end en forandring, hvorfor summen af forandringer ikke svarer til antallet af asymptomatiske sener med UL-forandringer.

I alt 70 symptomatiske sener fandtes at være fortykkede ved UL-skanning. Tyve sener, som fandtes at være normale ved den kliniske undersøgelse, fandtes fortykkede på UL-skanningen, mens 25 sener med angivelse af palpabel fortykkelse af senen fandtes at være normale ved UL-skanningen. Af disse kunne vi ikke forklare to, men af de resterende 23 fandtes otte at have peritendinitis, en fortykket soleusmuskel, to bursitis og 12 havde en lille fortykkelse, som ikke var stor nok til at opfylde vores definition på fortykkelse ved UL-skanningen.

Den gennemsnitlige tykkelse af de symptomatiske sener var 7,4 mm (SD 2,6) og af de asymptomatiske sener 5,5 mm (SD 1,1).

Vi fandt ingen afgørende forskelle på UL-skanningerne mellem inaktive og aktive, ud over at bursitis sjældent sås hos de inaktive. Der var procentuelt lige mange med hypoekkogenicitet og øget flow blandt de inaktive og blandt de aktive. De inaktive var gennemsnitligt 55 år (SD 13) og dermed ældre end de aktive, som gennemsnitligt var 47 år (SD 11). Desuden var morgenstivheden mindre udtalt hos de inaktive.

På de 32 patienter med tendinopati i senen mere end en centimeter over hæftet, hvor soleusinsertionens relation til tendinopatien blev vurderet, fandt vi, at 29 ud af de 32 havde tendinopati i form af fortykkelse med hypoekkogenicitet svarende til soleushæftet. Insertionsvinklen udmåltes hos 21 af de 29 patienter til gennemsnitligt 24,3 grader (SD 7,2).

Diskussion

AD er en hyppig og ofte langvarig lidelse hos sportsfolk [11]. Den kumulative livstidsincidens af AD blandt elitesportsfolk i udholdenhedsdiscipliner er 50%, mens den for inaktive er 5,9% [11]. I vores studie var incidensen af AD 3,65%. Da danske praktiserende reumatologer ser 64.000 nye CPR-numre hvert år, vil det svare til, at danske praktiserende reumatologer ser 2.336 patienter med dette problem årligt. I studier fra sportsklinikker har man fundet incidensrater på op til 14% [6]. Dette stemmer overens med den gængse opfattelse af, at lidelsen primært skyldes overbelastning. Årsagen til lidelsen hos inaktive er ukendt, men i lighed med vores studie ses en tiltagende hyppighed med alderen, og at andelen af inaktive med lidelsen stiger med alderen. Dette tilskrives degeneration, hypoxia, frie radikaler, dårlig ernæring og forskellige medicinske sygdomme herunder seronegativ artritis [12]. Det vides ikke, om de sportsaktive og inaktive skal behandles ens, men da årsagen til lidelsen kan være forskellig, bør fremtidige behandlingsstudier tage hensyn til dette.

Der kunne stilles en mere eksakt diagnose ved hjælp af UL-skanning, hvilket skønnes at være af betydning for behandling og prognose. Vi fandt klinisk peritendinitis hos ni patienter, men på gråtone-UL fandt vi denne diagnose hos 18 patienter og på farve-Doppler hos 47 patienter. Farve-Doppler er derfor den mest følsomme undersøgelse, men øget flow er dog ikke ensbetydende med inflammation, og der mangler større studier, i hvilke man validerer fundet af Doppler-aktivitet som redskab til diagnose og monitorering af sygdomsaktiviteten [10]. Farve-Doppler er vanskelig at kvantitere og sammenligne på grund af forskellige maskinindstillinger, og fordi aktivitet forud for undersøgelsen kan medføre farve-Doppler-signaler [10]. Fremtidige studier bør derfor validere betydningen af farve-Doppler-aktivitet. Tidligere har behandlingsstudier kun differentieret mellem tendinopati i senesubstansen og i senehæftet, men man kunne med fordel fremover stratificere ved inklusionen eller differentiere ved evalueringen af de forskellige behandlinger inden for de enkelte UL-diagnoser.

Vi fandt UL-forandringer med lokalisation til smerten hos 112 af de 132 AD. På 20 symptomatiske akillessener fandtes ingen UL-forandringer, som vi mente kunne forklare smerterne. UL-skanning kan således ikke altid give en klar og entydig diagnose. Omvendt fandtes UL-forandringer på 21 asymptomatiske akillessener. Det er usikkert, om disse abnorme UL-skanninger skal betragtes som patologiske eller er tilfældige fund uden betydning for patologi, men en abnorm UL-skanning er dog i andre studier fundet at være en risikofaktor for udvikling af klinisk tendinopati [13], så de positive UL-fund kan måske tolkes som en subklinisk akillestendinopati eller sequelae efter en tidligere akillestendinopati

I vores studie afslørede UL-skanningen en overset totalruptur af akillessenen og derudover fem patienter med erosioner svarende til akillessenens hæfte på calcaneus (entesen). Denne entesopati kunne være et første tegn på arthritis. Det er velbeskrevet, at entes opati med fortykkelse af akillessenen ved hæftet, bursitis og erosioner ses væsentligt hyppigere hos patienter med leddegigt og spondylartropati end hos patienter med artrose og raske kontroller [14]. Senefortykkelse ved senehæftet og bursitis kan også forårsages af overbelastning, men erosioner er udelukkende beskrevet ved artritis.

Vi fandt i lighed med andre studier [6], at AD overvejende er lokaliseret til senehæftet (entesen) og i selve senesubstansen 4-6 cm proksimalt for hæftet. Tidligere blev det antaget, at AD i senesubstansen skyldtes et dårligt blod-flow midt i senen [15], hvilket man ikke har kunnet bekræfte i senere studier [16]. Andre beskriver en piskeslagsreaktion i akillessenen ved landinger [17]. Vi fandt i vores studie, at mange AD var lokaliseret til soleus-muskel-sene-overgangen, hvilket kunne lede til en ny teori om årsagssammenhængen. Soleusdelen af musklen er den mest aktive i pronationsdæmpningen, idet det er den del af senen, som roterer mest ned mod hæftet [1]. Denne belastning sammen med en evt. stor insertionsvinkel i soleus-muskel-sene-overgangen, som vi i vores studie udmålte til gennemsnitligt 24,3 grader, kunne betyde store skærekræfter i akillessenen ved soleushæftet. Finni et al [18] har overvejet samme årsagssammenhæng.

Den alment praktiserende læge skal være opmærksom på at undersøge for ruptur (Thomsons test [19]). Hvis man er i tvivl, må man henvise til UL-skanning. Desuden bør man være opmærksom på entesopatierne, som kan være et første symptom på en inflammatorisk reumatisk sygdom.

Achillodynia ses hyppigt i forbindelse med idræt, men kan også opstå på degenerativ basis uden overbelastning. Hvorvidt det giver anledning til forskellige lidelser, som skal behandles forskelligt, må fremtidige studier afklare.

UL-skanning er et vigtigt redskab i den daglige klinik og ifølge nye studier sammenlignelig med magnetisk resonans-skanning [20]. Der findes dog endnu ingen konsensus om betydningen af de enkelte UL-fund. Fremtidige studier må afklare, hvorvidt de forskellige UL-diagnoser adskiller sig med henblik på prognose og behandling.

Finn Elkjær Johannsen , Furesø Reumatologerne, Reumatologisk Klinik, Gammelgårdsvej 10, 3520 Farum. E-mail: f.e.johannsen@dadlnet.dk

Antaget: 28. marts 2010

Først på nettet: 7. juni 2010

Interessekonflikter: Ingen