Acrodermatitis chronica atrophicans kan være vanskelig at diagnosticere

Lyme-borreliose skyldes en infektion med bakterien Borrelia burgdorferi . Bakterien overføres til mennesker via flåtbid, og Danmark regnes for at være et endemisk område. 5-6% af alle flåter menes at være inficeret med Borrelia [1], og i højendemiske områder er 20-40% af alle flåter inficeret [1, 2]. Der diagnosticeres ca. 50 tilfælde af acrodermatitis chronica athrophicans (ACA) årligt i Danmark. Tilstanden ses ofte hos ældre kvinder [1, 3]. Risikoen for smitteoverførsel er størst, hvis flåten sidder på kroppen i over 48 timer. ACA er en kronisk dermatoborreliose, der progredierer, hvis den ikke behandles.

SYGEHISTORIE

En 29-årig, rask mand fik over en fireårig periode progredierende hævelse og blålig/violet misfarvning af tredje tå på venstre fod. Hævelsen strakte sig op på fodryggen og over på nabotæerne, og der tilkom smerter under forfoden, Figur 1 A.

Patienten havde tre år tidligere henvendt sig hos egen læge pga. hævelse af tåen uden kendt traume. Der blev foranstaltet røntgenundersøgelse (rtg.) og ultralydskanning (UL) af foden. Rtg. viste intet unormalt, men UL viste fortykkelse af seneskederne på ekstensorsiden samt inflammation. Patienten blev behandlet med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer, men behandlingen var uden effekt.

Han blev derefter henvist til en ortopædkirurgisk afdeling, hvor der blev foretaget nye undersøgelser. Den kliniske undersøgelse viste en massivt fortykket, spændt tå og lette smerter ved tryk, men i øvrigt normale forhold. Rtg. viste stadig intet unormalt, men UL viste subkutan hævelse, der strakte sig proksimalt på fodryggen. Resultatet af en magnetisk resonans-skanning viste diffus bløddelshævelse, men gav ikke mistanke om malignitet. Infektionstallene var: C-reaktivt protein 0,3 mg/l, leukocytter 5,3 mia./l og hæmoglobin 9,5 mmol/l. En biopsi viste kronisk inflammation med lymfocytære celler og i mindre grad plasmaceller, men ingen maligne celler. Tåtrykmåling og Doppler-flowundersøgelse viste normale forhold. Fra karkirurgisk afdeling blev patienten anbefalet amputation af tåen, idet tilstanden var uafklaret og progredierende. Patienten blev desuden henvist til en dermato-allergologisk afdeling. Her blev der rejst mistanke om, at tilstanden kunne være en borreliose. Det viste sig, at patienten var blevet bidt på venstre ankel af en flåt fire år tidligere. Der havde ikke efterfølgende været tegn på erythema migrans.

Patienten blev sat i behandling med penicillin 2 MIE × 3 dagligt i fire uger. Behandlingen havde eklatant effekt på smerterne, og misfarvningen blev markant mindre efter 14 dage.

Patientens tå var på tidspunktet for den seneste undersøgelse fortsat forstørret, men ikke længere spændt og misfarvet, og han var smertefri (Figur 1B). Blodprøver viste efterfølgende vist Borrelia -immunglobulin (Ig) G 205 arbejdsenheder/l (normalværdi < 13,5) og IgM 31,1 arbejdsenheder/l (normalværdi < 15,9). Den parafinindstøbte biopsi blev undersøgt for bakterielt DNA med 16-S-analyse. Analyseresultatet var negativt.

KONKLUSION

På baggrund af den udtalte effekt af penicillinbehandlingen og de forhøjede Borrelia -titre mener vi, der er tale om ACA, forårsaget af Lyme-borreliose i tertiært stadie. Borreliose er en sygdom med symptomer fra flere forskellige organsystemer, og patienterne kan derfor blive behandlet af læger fra mange forskellige specialer, som det fremgår af denne sygehistorie. Vigtigt er det at udelukke malignitet, hvor både sarkom og malignt lymfom skal overvejes og udelukkes med biopsi. Vigtige differentialdiagnoser er: sarkoidose, hæmangiomer, arteriovenøse fistler og kronisk venøs insufficiens [3-5].

Det er velkendt, at Lyme-borreliose kan give hudsymptomer i form af erythema migrans. Desuden ses symptomer fra nervesystemet, hjertet og bevægeapparatet. Dermatologisk borreliose inddeles i tre stadier. Det primære stadie viser sig ved erythema migrans [3, 5]. Sekundær borreliose kan vise sig ved lymphocytoma cutis, en rød nodulus, ofte lokalisert på en øreflip, en brystvorte, i ansigtet eller på scrotum. Hævelsen er velafgrænset, uøm og ofte selvlimitterende. Lyme-borreliose i tertiært stadie kan vise sig ved ACA. Det kliniske billede viser sig måneder til år efter den primære infektion. Symptomerne er en lokaliseret, men ikke skarpt afgrænset hævelse, blålig misfarvning og fortykkelse af huden. Ofte ses symptomerne på de distale dele af ekstremiteterne på ekstensorsiden. Huden vil med tiden blive atrofisk. Patienten kan opleve ændret sensibilitet og smerter i området. Desuden vil nogle opleve uspecifikke symptomer som træthed, vægttab, hovedpine og myalgier [3].

Diagnosen stilles ofte på kliniske symptomer og anamnese med flåtbid. Desuden kan serologiske prøver for Borrelia -antistoffer styrke mistanken. Forhøjede Borrelia -IgG-titre vil dog være til stede i årevis trods effektiv behandling. Guldstandarden for diagnostik af dermatologiske borrelioser er påvisning af B. burgdorferi ved dyrkning/polymerasekædereaktionsanalyser fra biopsi.

Til behandling af ACA anbefales doxycyclin 100 mg 2 i 14-21 dage [2, 3].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Signe Rosenlund , Ortopædkirurgisk Afdeling, Køge Sygehus, Lykkebækvej 1, 4600 Køge. E-mail: signe.rosenlund@gmail.com

ANTAGET: 2. marts 2011

FØRST PÅ NETTET: 20. juni 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Dessau RB, Bangsborg JM, Ejlerts en T et al. Laboratoriediagnostik af infektion forårsaget af Borrelia burgdorferi. Ugeskr Læger 2006;168:2805-7.
2. Hengge UR, Tannapfel A, Tyring SK et al. Lyme borreliosis. Lancet Infect Dis 2003;3:489-500.
3. Müllegger RR, Glatz M. Skin manifestations of Lyme borreliosis. Am J Clin Dermatol 2008;9:355-68.
4. Kütting B, Bonsmann G, Metze D et al. Borrelia burgdoferi-associated primary cutaneous B-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 1997;36:311-4.
5. Wahle M, Baerwald CGO. Unusual differential diagnosis of a swollen toe. J Rheumatol 2004;31:617-9.