Addisons sygdom hos femårig

Primær kronisk binyrebarkinsufficiens hos børn er en sjælden lidelse. Man skelner mellem en erhvervet type (Addisons sygdom), som oftest er autoimmunt betinget, og en medfødt type, hvor den hyppigste form er medfødt adrenal hyperplasi (adrenogenitalt syndrom (AGS)), som ses med en incidens på en pr. 10.000-18.000 levendefødte [1].

Addisons sygdom skyldes progedierende destruktion af binyrebarken, hvilket forårsager nedsat produktion af kortisol og ofte også aldosteron (se Figur 1 )[2].

Sygehistorie

En femårig, tidligere rask pige blev af vagtlæge indlagt akut på mistanke om gastroenteritis grundet fire døgns anamnese med opkastninger, feber op til 39 °C, hovedpine og mavesmerter og gennem det seneste døgn tiltagende konfusion.

Ved indlæggelsen var hun konfus, havde halonerede øjne og grågusten hudfarve. Der var dårlig øjenkontakt. Hun var nakke-ryg-stiv. Temperaturen var 38 °C rektalt. Hun var svært dehydreret og havde hypotension på 82/37 mmHg med påskyndet puls på 153 slag pr. min.

Man mistænkte septisk shock, og gav isotont NaCl intravenøst. På mistanke om meningitis blev der givet dexamethason 0,15 mg/kg, ampicillin 100 mg/kg × 3, ceftriaxon 100 mg/kg × 3 og gentamycin 5 mg/kg × 1 intravenøst.

De initiale blodprøver viste leukocytose 22 × 109 /l (4,5-12,5 × 109 /l), heraf neutrofile 14 × 109 /l (1,8-8,9 × 109 /l), svært forhøjet C-reaktivt protein (CRP) 8.250 nmol/l (< 78 nmol/l), hyponatriæmi 123 mmol/l, hyperkaliæmi 6,6 mmol/l, blodsukker 3,6 mmol/l, kreatinin 196 mikromol/l (18-62 mikromol/l) og karbamid 17 mmol/l (0,8-5,4 mmol/l). Kapillær syre-base-status viste moderat metabolisk acidose med pH på 7,30, pCO2 2,9 kPa, baseoverskud (BE) -15mmol/l og bikarbonat 10 mmol/l.

Spinalvæske og bloddyrkning var uden vækst. Urinstiks og røntgen af thorax var normale.

I løbet af det næste døgn rettede pigen sig klinisk. To dage senere var CRP faldet til 2.900 nmol/l, og kortisol var 46 nmol/l.

Under indlæggelsen bemærkedes hyperpigmentering. På mistanke om binyrebarkinsufficiens blev der lavet synacthentest med indgift af 0,25 mg syntetisk ACTH, idet der til tiden 0, 30 og 60 minutter måltes henholdsvis kortisol og corticotropin (ACTH) (se Tabel 1 ). Synacthentesten bekræftede diagnosen primær binyrebarkinsufficiens pga. forhøjet adrenokortikotropt hormon (ACTH) og renin samt mangelfuld stigning i kortisol, og man startede behandling med glukokorticoid, hydrocortisontabletter 15 mg/m2 /døgn fordelt på tre doser.

Efter to måneder suppleredes behandlingen med mineralokortikoid, tabletformig fludrocortisonacetat 50 mikrogram daglig pga. vedvarende hyponatriæmi på 124 mmol/l.

Binyrebarkantistoffer (Immunglobulin G) var middelpositive. Man fandt ikke holdepunkt for adrenogenitalt syndrom, da pigen ikke var viriliseret, 17-OH-progesteron (17-OHP) ikke var forhøjet, testosteron og frit testosteron var umålelige. Der fandtes ikke tegn på anden autoimmun endokrin lidelse, idet ø-celle-, glutaminsyredecarboxylase (GAD)-65-, thyroideaperoksidase (TPO)-, samt cøliakiantistoffer var negative. Insulin-like growth factor (IGF)-1, insulin-like groth factor binding protein (IGFBP)-3, parathyroidea- og thyroideastatus var normale.

Adspurgt fortalte pigens forældre, at hun igennem de seneste seks måneder havde været mere træt end vanligt.

Diskussion

Vi beskriver en fem år gammel, tidligere rask pige med symptomerne træthed, anoreksi, kvalme, opkastninger, hyperpigmentering og hypotension, hvilket er de hyppigste symptomer ved debut af Addisons sygdom. Paraklinisk fandtes nedsat plasmakortisol og elektrolytderrangement, hvilket er diagnostisk for Addisons sygdom [1].

Det er ligeledes kendt, at Addisons sygdom kan debutere akut med sepsis/septisk shock eller gastroenteritis med dehydrering, som ofte forudgåes af uspecifikke symptomer, hvilket vanskeliggør diagnosen og medfører forsinkelse fra symptomstart til diagnose [1].

Det karakteristiske elektrolytderangement bør altid vække mistanke om Addisons krise og medføre opfølgende undersøgelse. Diagnosen stilles ved synacthentest, hvor der efter indgift af ACTH ikke ses stigning i kortisolniveauet i plasma. Vigtige differentialdiagnoser som late onset -AGS kunne udelukkes, da pigen ikke var viriliseret, havde lav 17-OHP samt umålelige testosteronværdier, og hypofyseinsufficiens fandtes mindre sandsynligt, da pigen havde hyperpigmenteringer.

Der er her tale om idiopatisk Addison med både mineralo- og glukokortikoidmangel, hvilket udgør ca. 3% af Addisons sygdom [3]. Addisons sygdom er en kronisk sygdom, som kræver livslang substitutionsbehandling med glukokortikoid og i nogle tilfælde også mineralokortikoid. Under forudsætning af at behandlingen passes, samt at barnet møder til regelmæssige kontrolbesøg hos en endokrinolog, så er prognosen god, og barnet kan leve et normalt liv.

Addisons sygdom er, trods den sjældne forekomst, vigtig at have in mente, da tilstanden ubehandlet er letal [4].

Heidi Smedegaard, Børneafdelingen, Hillerød Hospital, 3400 Hillerød. E-mail: heidismedegaard@hotmail.com

Antaget: 26. november 2009

Først på nettet: 15. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF. Adrenal insufficiency: Still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics 2007;119;e484-e494.
2. Ten S, New M, Maclaren N. Clinical review 130: Addison's Disease 2001. J Clin Endocrin Metab 2001;86:2909-22.
3. Perry R, Kecha O, Paquette J et al. primary a drenal insufficiency in children: twenty years experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal. J Clin Endocrin Metab 2005;90:3243-50.
4. Erichsen MM, Løvås K, Fougner KJ et al. Normal overall mortality rate in Addison's disease, but young patients are at risk of premature death. Eur J Endocrin 2009;160:233-7.