ADHD hos voksne

Ifølge epidemiologiske undersøgelser opfylder 1-2% af den voksne befolkning kriterierne for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). En del af disse har et behandlingsbehov, som i øjeblikket ikke er opfyldt. Der er god dokumentation for effekt af medikamentel behandling, enten i form af centralstimulantia eller ato-moxetin. Mange patienter vil have behov for psykosocial intervention i tillæg til den medikamentelle behandling. Udredning er pga. de differentialdiagnostiske problemer og hyppige optræden af komorbiditet i de fleste tilfælde en specialistopgave.

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) er karakteriseret ved symptomer i form af opmærksomhedsvanskeligheder, hyperaktivitet og høj grad af impulsivitet. Diagnosen optræder i såvel Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) [1] som International Classification of Diseases (ICD)-10 [2] under sektionen for tilstande med sygdomsstart i barnealderen. De diagnostiske kriterier er således udarbejdet for børn. Efterundersøgelser viser, at over halvdelen af børn med ADHD vil opfylde de diagnostiske kriterier for ADHD-diagnosen også i voksenlivet [3]. Imidlertid har der kun været særdeles begrænset fokus på ADHD i voksenalderen, selv om en stor del af voksne med ADHD vil have et fortsat behandlingsbehov.

Metode

Der er søgt i PubMed med følgende kombinationer: attention deficit hyperactivity disorder and adult and diagnosis or ADHD and adult and psychopharmacological treatment limit: randomised controlled trial.

Klinisk fremtræden

De væsentligste symptomer hos den voksne med ADHD ses i Tabel 1 . En væsentlig årsag til, at ADHD i voksenalderen har været underdiagnosticeret, er bl.a., at den for børn så karak-teristiske hyperaktivitet aftager, således at den voksne ikke umiddelbart har så tydelige symptomer på tilstanden. Koncentrationsvanskelighederne fortsætter op i voksenlivet. Hyperaktiviteten erstattes ofte af en fornemmelse af indre uro og rastløshed. Impulsiviteten kan betyde, at den voksne med ADHD virker opfarende, grænseoverskridende, meget talende og dominerende. Disse symptomer kan som konsekvens lede til sociale vanskeligheder i samværet med andre mennesker. Følelsesmæssigt vil den voksne med ADHD ofte være svingende og forekomme ustabil.

For at en person kan få diagnosen ADHD må enten mindst seks af de ni første symptomer på opmærksomhedsvanskeligheder eller mindst seks af de ni symptomer på hyperaktivitet og impulsivitet være til stede (Tabel 1) [1, 2].

Eksekutive funktioner hos voksne med ADHD

Studier med såvel børn som voksne med ADHD peger på gennemgående vanskeligheder med eksekutive funktioner. De eksekutive funktioner er overordnede funktioner, der er nødvendige, for at man kan fungere i hverdagen, herunder i alle de sammenhænge hvor der skal træffes valg, tages beslutninger, og hvor man skal gøre sig overvejelser om handlinger i forhold til fortid og fremtid. De er afgørende for evnen til at tilpasse sig nye situationer.

Der er ikke tale om specifikke mentale færdigheder, som kan måles ved intelligenstest, og derfor er der heller ingen sammenhæng mellem eksekutive funktioner og præstation i intelligenstest. Personer med svære eksekutive vanskeligheder kan præstere helt normalt i en intelligenstest. Mens kog-nitive mangler normalt vil medføre specifikke vanskeligheder i personens intellektuelle funktion, vil forringelser af eksekutive funktioner have mere globale konsekvenser, idet de påvirker alle aspekter af adfærd [4].

På grund af eksekutive dysfunktioner vil voksne med ADHD ofte ikke nå det, deres intelligens egentlig berettiger til, og de risikerer at få flere afbrudte uddannelsesforløb bag sig. Når man er under uddannelse, stilles der særlig store krav til selvstændig organisering og planlægning. Det er også nødvendigt at kunne arbejde målrettet, så man kan holde fast i en opgave i forhold til tid og indsats samt løse de problemer, der opstår. For mange voksne med ADHD er det vanskeligt at planlægge og organisere på en måde, der tager alle faktorer i betragtning, især når der også skal inddrages et tidsperspektiv. En utilstrækkelig tidsfornemmelse er et vedvarende problem og en medvirkende årsag til, at aftaler ikke overholdes, og at ideer ikke kan gennemføres. En anden forudsætning for den målrettede adfærd er initiering, det vil sige at tage sig sammen til at gøre det, man har planlagt, så man faktisk kommer af sted eller går i gang. Uanset hvilken intellektuel viden en person har om nødvendigheden af en handling, kræves der en mental anstrengelse for at igangsætte den nye handling.

For voksne med ADHD kan det være svært at initiere og overskue konsekvenser af handlinger, og dermed kan de være tilbøjelige til at have urealistiske mål, bl.a. i forhold til hvad de kan nå, eller hvad de kan have råd til. Det medfører, at mange får svært ved at få dagligdag og økonomi til at hænge sammen, fordi der i en almindelig hverdag kræves kontinuerlig styring og organisering.

De eksekutive funktioner er således et paraplybegreb for en række relaterede funktioner, der er afgørende for evnen til bl.a. styring og planlægning af handlinger, problemløsning, impulsstyring og for regulerende kontrol af emotionelle reaktioner. Der er tale om funktioner, der er nødvendige, for at man kan fungere hensigtsmæssigt i hverdagen, men som er uafhængige af intellektuelt niveau [5].

Epidemiologi

Undersøgelser fra forskellige steder i verden viser, at 2-3% af alle skolebørn har behandlingskrævende ADHD [6]. Hyppigheden af ADHD hos voksne er undersøgt i flere epidemiologiske undersøgelser (især i USA) [7]. Resultaterne af de fleste undersøgelser tyder på en hyppighed på 2-4% [8]. Dette vil for danske forhold sige, at mindst 100.000 voksne vil opfylde kriterierne for ADHD. Der er en klar overvægt af mænd, såvel i kliniske som i epidemiologiske populationer [8].

Ætiologiske aspekter
Endogene faktorer

Belyst ved familiestudier, tvillingestudier og adoptionsstudier tilskrives genetiske faktorer omkring 80% af årsagsforklaringen ved ADHD. Man har ikke kunnet isolere et enkelt gen af betydning for udviklingen af ADHD, dog peger flere studier på dopaminreceptor-D4-gen (DRD4) som et muligt kandidatgen for ADHD. Man har påvist en påvirkning af såvel dopamintransportergen (DAT-1) på kromosom 5 samt DRD4 på kromosom 11.

Såvel strukturelle som funktionelle studier af hjernen hos børn med ADHD tyder på en dysfunktion af den frontale del af cortex [9]. Det dopaminerge system er involveret, og en abnormalitet i de frontale, striatale forbindelser er konstateret. Ved hjerneskanningsundersøgelser af voksne med ADHD har man fundet en asymmetri af nucleus caudatus, formindskede højre basalganglier og formindsket højresidigt frontalområde [10]. Ved positronemissionsskanning har man dokumenteret præfrontale og præmotoriske forstyrrelser ved aktivering [11]. Magnetisk resonans-skannings-studier tyder på en formindskelse af basalganglierne og cerebellum hos personer med ADHD sammenlignet med hos raske kontrolpersoner. Konkluderende tyder disse undersøgelser på, at ADHD er karakteriseret ved en dysfunktion af den frontale del af cortex samt af en påvirkning af de subkortikale forbindelser.

Eksogene faktorer

Påvirkning af cerebrum før og efter fødslen kan spille en rolle for udvikling af symptomer som helt eller delvist opfylder kriterierne for ADHD-diagnosen. Påviste risikofaktorer under svangerskabet er brug af alkohol og tobak, hypoksi og lav fødselsvægt [12, 13].

Intet tyder på, at ADHD skyldes psykologiske forhold. Dog vil belastende psykosociale faktorer have en udtalt negativ virkning på forløbet og behandlingseffekten. Derfor er psykosocial intervention et vigtigt aspekt i den samlede behandlingsplanlægning.

Diagnostik og differentialdiagnostik

Diagnostik af ADHD-symptomer hos voksne kan være kompliceret. En del af de for ADHD så typiske symptomer kan ses i perioder af livet hos normalt fungerende mennesker og kan således være udtryk for variation i normal adfærd. Endvidere kan de beskrevne ADHD-symptomer være nonspecifikke og være udtryk for anden psykiatrisk lidelse såsom affektiv lidelse, angsttilstande eller personlighedsforstyrrelser. Da undersøgelser endvidere tyder på, at mindst halvdelen af voksne med ADHD har komorbide psykiatriske tilstande, betyder dette, at diagnosticering vanskeliggøres [14].

Afgørende for en korrekt diagnose er en udførlig anamnese indeholdende udviklingshistorie, herunder med særlig vægt på koncentrationsevne i barnealder og ungdomsår, informationer om skolegangen, der hos mange med ADHD har været præget af faglige vanskeligheder. Som børn har de ofte været præget af hyperaktivitet. De anamnestiske oplysninger fra patienten bør optimalt set suppleres med oplysninger fra pårørende med indgående kendskab til patientens barndom og ungdom.

Det nuværende kliniske billede vil i voksenlivet være præget af arbejdsmæssige problemer, problemer med koncentration og med at gennemføre aktiviteter. Helt karakteristisk er det således, at patienten vil være præget af de tidligere beskrevne vanskeligheder med eksekutive funktioner.

Der er udviklet spørgeskemaer til brug for forældre og lærere til scoring af børn og unge. Sådanne spørgeskemaer er i skrivende stund endnu ikke alment tilgængelige på dansk for voksne patienter. Der er dog spørgeskemaer under oversættelse, og man er i færd med at validere for danske forhold. I flere tilfælde vil en neuropsykologisk undersøgelse eller vurdering af voksne med ADHD kunne give væsentlig information om ADHD-patientens vanskeligheder og resurseområder. I fokus for den neuropsykologiske vurdering vil være opmærksomhedsproblemer og vanskeligheder med de eksekutive funktioner. Typisk ses forringelser i forhold til opmærksomhed, hæmning, hukommelse og interferenskontrol.

De væsentligste differentialdiagnostiske problemer ligger i afgrænsningen over for angsttilstande. Den indre uro og rastløshed, som ses ved ADHD, kan i mange tilfælde minde om angstsymptomer eller forveksles med maniske symptomer og bipolær lidelse.

ADHD skelnes fra angst- og bipolær lidelse, bl.a. på baggrund af udviklingshistorien (hvor ADHD er præget af gennemgående og konstante vanskeligheder, som har været til stede inden syvårsalderen). Der ses en høj grad af komorbiditet mellem ADHD og angst og depression, og i visse tilfælde kan behandlingen af en depressiv tilstand eller angsttilstand vanskeliggøres af en tilstedeværende ADHD.

Sociale og psykiatriske konsekvenser af ADHD i voksenlivet

Efterundersøgelser, såvel danske som udenlandske [3, 15-17] dokumenterer en højere risiko for udvikling af såvel stof- som alkoholmisbrug samt kriminalitet. Mænd med ADHD har en hyppigere frekvens af kriminalitet end kvinder med ADHD, men også kvinder med ADHD har tilsyneladende en højere risiko for at begå kriminalitet end personer uden ADHD. En væsentlig risikofaktor for udvikling af kriminalitet i ungdomsår og voksenliv er komorbid adfærdsforstyrrelse, som også er belyst ved en større dansk efterundersøgelse af personer, der blev diagnosticeret med ADHD i barnealderen [15].

Der er øget risiko for udvikling af alle typer af misbrug, herunder af såvel hash som amfetaminlignende præparater og alkohol [18]. Enkelte undersøgelser tyder på, at behandling med centralstimulantia nedsætter risikoen for udvikling af misbrug [19].

I flere efterundersøgelser har man ligeledes dokumenteret en øget risiko for udvikling af andre psykiatriske lidelser i voksenlivet. Den nævnte danske efterundersøgelse viste en øget risiko for indlæggelser med personlighedsforstyrrelser (især dyssocial personlighedsforstyrrelse), men også med depression [16].

Behandlingsmæssige aspekter

Der foreligger solid dokumentation for effekten af medikamentel behandling af børn og unge med ADHD [20]. Undersøgelser med voksne er færre, men viser dog samstemmende effekt af dels centralstimulerende midler (såsom Ritalin, Concerta mv.) samt atomoxetin [21]. De videnskabelige undersøgelser af medicinens effekt dokumenterer reduktion af kernesymptomerne ved ADHD: reduktion af aktivitetsniveauet, reduktion af impulsiviteten og øget koncentrationsevne. Sammenlignes effekten af medicin hos voksne patienter med ADHD med den påviste effekt hos børn med ADHD findes den at være mindre overbevisende hos voksne. I de fleste undersøgelser rapporterer man om positiv effekt af den medikamentelle behandling hos 50-70% af patienterne [22].

Atomoxetin kan være et godt alternativ til centralstimulantia i behandling af den voksne ADHD-patient, når der er fare for misbrug af det centralstimulerende stof, ved manglende effekt af centralstimulantia, ved optrapning af bivirkning eller ved forværring af eventuelle komorbide symptomer (angst, tics og depressive symptomer).

Psykosocial intervention

Multimodal behandling, der kombinerer medicin, psyko-edukation, kognitiv adfærdsterapi, social færdighedstræning, coaching og tilpasning af skole og arbejde, anses for at være den mest hensigtsmæssige og effektive. Medikamentel behandling kan mindske mange af kernesymptomerne ved ADHD, men medicinen implementerer ikke automatisk konkrete strategier og færdigheder, der er nødvendige for at kunne håndtere de medfølgende funktionsvanskeligheder.

De eksisterende behandlingsstudier med voksne med ADHD tyder på, at færdighedsbaserede psykoterapeutiske behandlingsformer, det vil sige forskellige former for kognitiv adfærdsterapi, er virksomme og ofte vil være førstevalg. I sessionerne og i arbejdet med personens vanskeligheder giver disse metoder en struktur, der er specielt hjælpsom for personer med ADHD på grund af deres grundlæggende vanskeligheder med fokusering og organisering [23].

Interventionerne retter sig imod 1) forståelse/psykoedu-kation i forhold til ADHD, 2) forbedring af kognitiv funktion, 3) udvikling af kompenserende strategier, især øgning af personens evne til at planlægge, monitorere, huske og gennemføre opgaver og 4) tilpasning af de fysiske og sociale omgivelser.

Der er behov for at anskue indsatsen i forhold til ADHD som en langvarig indsats for at udvikle permanente ændringer af strategier og vaner. Når det lykkes at skabe et samarbejde, hvor den voksne med ADHD er aktiv og engageret i processen, er der gode muligheder for at skabe positive o g betydningsfulde ændringer i vedkommendes livskvalitet.

Udgangspunktet for behandlingen er, at personen får viden om og forståelse for, hvad ADHD betyder i forskellige sammenhænge. Det er viden, der fortløbende formidles og ajourføres. Jo mere den voksne ved om ADHD, og hvordan lidelsen helt specifikt påvirker personen, jo bedre vil vedkommende være i stand til at håndtere de vanskeligheder han/hun har, sætte realistiske mål og være samarbejdsvillig i forhold til specifikke mål i behandlingen. Formidlingen skal også ske til familien og andre for personen betydningsfulde mennesker, da omverdenen ofte er uforstående og opgivende i forhold til personens manglende evne til at få tingene til at fungere. Det vil påvirke mulighederne for at skabe positive ændringer, at betydningsfulde personer i omverdenen har en forståelse af vanskelighederne.

Ud over disse metoder, der er specifikt rettet mod kernesymptomer ved ADHD, vil det kunne være nødvendigt med intervention i forhold til sekundære emotionelle symptomer såsom lavt selvværd, følelse af skam samt depression og angst. Disse følelser er tæt knyttet til oplevelsen af ikke at have kontrol over sit eget liv og ikke at kunne klare det, andre kan [24].

ADHD er en forstyrrelse, der har livslange konsekvenser og påvirker alle områder af livet. Med forståelse af vanskelighederne og relevant behandling kan mange fungere upåfaldende med behov for blot lejlighedsvis terapeutisk indsats, især i perioder med ændrede livsvilkår.

Konklusion

Ifølge epidemiologiske undersøgelser opfylder 1-2% af den voksne befolkning kriterierne for ADHD. En del af disse mennesker vil have et behandlingsbehov, som i øjeblikket i langt de fleste tilfælde ikke er opfyldt. Der findes dokumentation for effekt af medikamentel behandling, enten i form af centralstimulerende midler eller atomoxetin. Mange patienter vil have behov for psykosocial intervention i tillæg til den medikamentelle behandling. Udredningen er under hensyntagen til de differentialdiagnostiske problemer og hyppige optræden af komorbiditet i de fleste tilfælde en specialistopgave.

Per Hove Thomsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter Risskov, Århus Universitetshospital, DK-8240 Risskov. E-mail: pht@buh.aaa.dk

Antaget: 23. november 2007

Interessekonflikter: Ingen