ADHD og personlighedsforstyrrelser

Ved ADHD og for nogle personlighedsforstyrrelsers (PF) vedkommende er der overlap af symptomer og adfærd, som kan give anledning til differentialdiagnostiske overvejelser. I denne artikel har vi valgt at se på borderline-PF og dyssocial PF af tre grunde: 1) De rummer mest tydelige overlap af kriterier i forhold til ADHD, 2) de udgør de mest udforskede komorbiditeter og 3) efter vores vurdering største risici for misdiagnostik. F.eks. indgår manglende hæmning (impulsivitet), som er karakteristisk for ADHD, også som kriterie for diagnosen borderline-PF og er også overlappende med symptomer som lav frustrationstolerance og aggressionstærskel ved den dyssociale PF. ADHD opstået i barn- og ungdommen vil give anledning til forstyrrelser i samspillet med andre mennesker. Vi vil i artiklen her have særlig fokus på netop det relationelle aspekt ved begge lidelser og tager derfor afsæt i tilknytningsteori og teori om mentalisering, hvad der er af overlap, og hvad der adskiller lidelserne, årsagsforholdene og deres behandling. En ubehandlet ADHD kan medføre udfordringer, bl.a. i forhold til at hæmme impulser, at håndtere stress og konflikter med andre og at indgå i relation til andre mennesker. Der er betydelig samsygelighed, som i de fleste undersøgelser angives at være på 50-60%. Afslutningsvis vil vi se på behandlingsmulighederne i tilfælde af samsygelighed.

Klassifikation

PF er i ICD-10 defineret som værende karakteristiske og vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde, der afviger fra normerne i en given kulturel kontekst og ikke kan forklares ved andre somatiske og psykiatriske diagnoser [1]. PF påvirker personers følelsesliv, kognition, impulskontrol og behovstilfredsstillelse samt interpersonel adfærd. Den dysfunktionelle adfærd, man ser ved PF, skal påvirke personen selv og/eller omgivelserne og være gennemgribende og uhensigtsmæssig. Det indgår også i de generelle diagnostiske kriterier, at symptomerne har eksisteret siden barndom/ungdom [2].

Ud over at diagnosticere PF generelt åbner ICD-10 op for, at man kan diagnosticere mere specifikke typer af PF, såsom ængstelig, emotionel ustabil (f.eks. borderlinetype) eller dyssocial PF. I DSM-5 og ICD-11 har man brudt med denne tradition og fokuserer mere på personlighedsfunktion [3, 4].

I forhold til ADHD-diagnostik følger vi Danske Multidisciplinære Psykiatri Gruppers anbefaling om at tage udgangspunkt i DSM-5-kriterierne, indtil ICD-11 indføres. ADHD er en udviklingsforstyrrelse, som er kendetegnet ved koncentrationsvanskeligheder, impulsivitet og hyperaktivitet. Symptomerne skal kunne føres tilbage til barndommen (før 12-årsalderen) og skal være til stede i flere kontekster og påvirke funktionsniveauet negativt.

Forekomst af samtidig ADHD og personlighedsforstyrrelser

Kvaliteten af studier om samsygelighed er svingende (f.eks. bruger nogle studier kun spørgeskemaer, hvilket typisk fører til overdiagnosticering) [5]. De eksisterende studier indikerer, at PF forekommer hyppigt (50% eller højere) blandt personer diagnosticeret med ADHD [6]. Personer med ADHD og PF viste sig ved en undersøgelse at være mere negativt påvirkede og udvise dårlig behandlingsrespons på psykofarmakologisk ADHD-intervention [7].

Differentialdiagnostik

Vi vil fremhæve enkelte karakteristiske forskelle mellem ADHD og borderline- og dyssocial PF [8, 9]. Ved borderline-PF har impulsiviteten ofte et selvdestruktivt præg og er typisk reaktiv, for så vidt den udløses af interpersonelle hændelser eller som et maladaptivt forsøg på emotionsregulering. Patienter med borderline-PF bliver let involveret i andre mennesker, men oplever sig også ofte afvist og reagerer så med negativ affekt og impulsiv adfærd. Den afledte impulsive respons, eksempelvis i form af selvskadende adfærd (herunder cutting), er en form for følelsesregulering, som man ikke på tilsvarende vis generelt ser ved ADHD. Impulsiviteten ved ADHD er mere motorisk end følelsesmæssig [10].

Forskning har vist, at personer med ADHD også ofte (særlig unge og voksne) udviser følelsesmæssige udsving, ofte uden egentlige eksterne triggers, men ikke i en sådan grad, at det møder kriterier for egentlige affektive lidelser [11] i modsætning til det, man ser ved borderline-PF, hvor der oftest er tale om interpersonelle triggers. Fælles for emotionelle udsving ved ADHD og borderline-PF er dog, at deres varighed ofte er relativt kort, i modsætning til ved affektive lidelser. Lavt selvværd og ængstelighed ses hyppigt ved personer med såvel ADHD som PF og kan således ikke bruges i sig selv til at differentiere diagnostisk.

Personer med dyssociale træk er irritable og aggressive, men mere udnyttende og beregnende end blot impulsive. Ved ADHD ser man ikke den mangelfulde evne til empati og manglende evne til at føle skyld ved egne handlinger og eventuelle negative konsekvenser for andre. Krænkelsen af andres grænser er ved ADHD mere udtryk for en manglende evne til at bremse egen adfærd end bevidst manipulation.

Årsagsforhold og betydning af ADHD for udvikling af personlighedsforstyrrelser

ADHD antages at være en hjernemæssig dysfunktion. Biologiske, miljømæssige og arvelige faktorer spiller en rolle [12], men den præcise arvegang er ukendt. Forældre til børn med ADHD har ofte lignende problemer, og i flere nyere studier anslås arveligheden at være op til 80% [12]. Skader på hjernens udvikling kan manifestere sig som ADHD. Kendte risikofaktorer inkluderer lav fødselsvægt, præmaturitet, moderens alkohol- eller tobaksbrug og fødselskomplikationer som anoksi [13]. At ADHD skyldes hjerneorganisk dysfunktion understøttes af, at børnene ofte har flere former for udviklingsforstyrrelser og neurologiske deficit. Mange med ADHD er normaltbegavede, men nogle har en lavere end gennemsnitlig IQ. Neuroradiologiske undersøgelser viser ofte, at frontallapperne, der styrer målrettet adfærd og planlægning, er dysfunktionelle. Det fører til øget impulsivitet og reduceret refleksion. Børn med ADHD reagerer stærkere på stimuli. Eksekutive funktioner, som udvikler sig langsomt fra barndommen til omkring 20-30-årsalderen, er forsinket med 3-5 år hos børn med ADHD. Nogle indhenter dette, mens andre får ADHD-symptomer i voksenlivet. Ved komplekse kognitive opgaver aktiveres mere diffuse områder i hjernen hyppigere hos børn med ADHD end hos børn uden ADHD. Dysregulering af dopamin og noradrenalin er centrale for den ændrede hjernefunktion [14].

Der er dokumentation for, at genetiske faktorer spiller en betydelig rolle i udviklingen af personlighedstræk med arvelighedsestimater på 40-60% for alle personlighedsfaktorer hos børn, unge og voksne. Der er ikke fundet specifikke gener for afvigende personlighedstræk, men PF anses at være ætiologisk komplekse tilstande, der involverer interaktion mellem gener og miljømæssige faktorer. Arveligheden er størst for psykopati [15]. Et barns medfødte personlighedstræk interagerer med omgivelserne gennem opvæksten. Disse interaktioner former barnets oplevelser og måde at være i verden på. Derudover spiller tilknytningsforhold og evnen til at mentalisere en vigtig rolle i udviklingen af følelsesregulering. Mentalisering refererer til evnen til at forstå og fortolke egne og andres mentale tilstande. Forstyrrelser i tilknytningen kan påvirke denne evne negativt og føre til problemer med følelsesregulering. Dette kan medføre, at børn og unge med ADHD udviser adfærd, der ligner eller overlapper med symptomer på PF. Forskning indikerer generelt, at mange unge med adfærdsforstyrrelser og selvdestruktiv adfærd har usikre tilknytningsrelationer, hvilket kan bidrage til udviklingen af sådanne problemer.

Børn med ADHD vil oftere befinde sig i relationer med voksne, som er præget af dysregulering, som ikke understøtter udviklingen til at kunne regulere egne følelser. Børn, der kan udtrykke og aflæse følelser samt regulere deres adfærd (mentalisering), klarer sig bedre socialt, mens børn, der mistolker andres adfærd og forventer negative intentioner fra andre, ofte vil have det sværere [14].

Tilknytningsteorien beskriver evnen til at knytte bånd og stole på omgivelserne, og studier har koblet udvikling af mentaliseringsevnen til tilknytningsteorien. En persons tilknytningsstil påvirker evnen til at kunne mentalisere og dermed regulere følelser og adfærd [16]. Efter fødslen etableres tilknytningsstilen ved interaktion med primære omsorgspersoner og er præget af medfødte karaktertræk hos barnet samt omsorgspersonens væren og reaktioner. Der er sammenhæng mellem tilknytningsforstyrrelser og senere PF. Der er øget risiko for PF i familier med lav socioøkonomisk status, enlige forældre, forældrekonflikter, sygdom eller tab af forældre samt fysisk, psykisk eller seksuelt misbrug. Børn fra familier med emotionel distance, inkonsekvent eller straffende opdragelse og overkontrollerende omsorgspersoner har øget risiko for at få PF [17] (Tabel 1).

Næsten alle børnepsykiatriske tilstande øger risikoen for senere PF, muligvis på grund af fælles genetiske eller miljømæssige faktorer. ADHD er forbundet med en højere risiko for PF. Adfærdsforstyrrelser, der ofte optræder sammen med ADHD, kan være forløbere for PF. Nogle studier viser, at mentaliseringsmønstre varierer mellem ADHD og borderline-PF: ADHD er ofte forbundet med hypomentalisering, mens borderline-PF er relateret til hypermentalisering [18].

Behandling

Der foreligger allerede evidens og retningslinjer for behandling af ADHD. Forskning i behandling af PF er mere sparsom, om end der findes en del evidens i forhold til emotionel ustabil PF af borderlinetype. Denne forskning tyder på, at psykoterapi har effekt [19], mens farmakologiske interventioner ikke har effekt [20]. Man kan basere behandlingen for de enkelte diagnoser på den eksisterende evidens, men behandling er mere udfordrende og evidensen mere sparsom, når de to lidelser eksisterer samtidigt [21]. Farmakologisk behandling af ADHD-symptomer ved samtidig PF kan tænkes at hjælpe på det samlede symptompres og derved øge effekten af de psykoterapeutiske interventioner, der oftest er førstevalg som behandling ved PF [15]. De psykosociale interventioner spiller en vigtig rolle i den samlede behandling af ADHD, og det kan derfor ofte være relevant at kombinere såvel farmakologiske som psykosociale interventioner ved behandlingen af de to grupper af lidelser [22].

Konklusion

Det er vigtigt med en grundig diagnostisk afklaring, så man hverken forveksler PF med ADHD eller overser deres samtidige forekomst. Medicinsk behandling af ADHD kan have mindre effekt, hvis underliggende PF (f.eks. emotionel ustabil PF), der bør have psykoterapeutisk behandling, overses. Ved begge lidelser er anvendelse af spørgeskemaer utilstrækkelig som grundlag for diagnostik. Det kræver en grundig klinisk undersøgelse af specialister, som er fortrolige med begge lidelser, for at man kan stille retvisende diagnoser, som kan anvendes til at tilrettelægge den optimale behandlingsplan for den enkelte patient.