Ændrede kriterier for enkelttilskud til clopidogrel (Plavix)

På baggrund af en henvendelse fra Dansk Selskab for Apopleksi, jf. side ##, har Medicintilskudsnævnet revurderet de vejledende kriterier for enkelttilskud til clopidogrel (Plavix). Nævnet har herefter indstillet og Lægemiddelstyrelsen besluttet at ændre kriteriet for tilskud til sekundær profylakse af apopleksi/TCI-patienter med acetylsalicylsyre (ASA)-intolerans (jf. pkt. 2), så der kan bevilges enkelttilskud til clopidogrel til disse patienter, uanset om de tåler dipyridamol (Persantin).Da Lægemiddelstyrelsen i sommeren 2003, efter indstilling fra Medicintilskudsnævnet, ændrede de vejledende kriterier for enkelttilskud til clopidogrel, skete det ud fra det synspunkt, at den risikoreducerende effekt af acetylsalicylsyre og dipyridamol i ESPS-2 studiet [1] var henholdsvis 18% og 16%, ikke signifikant forskellige og altså umiddelbart ligeværdige, selv om den valgte dosis af ASA kunne diskuteres. Medvirkende til beslutningen var også det forhold, at clopidogrel i CAPRIE-studiet har vist en effekt, der kun er marginalt bedre end effekten af ASA (8,7% relativ risikoreduktion, 0,5% absolut risikoreduktion) [2].Det kan tilføjes, at den svenske Socialstyrelse i sin publikation »Klopidogrel - kunskapsunderlag som stöt för beslut om prioriteringer« (www.sos.se/plus) heller ikke fandt dokumentationen for anvendelse af clopidogrel tilstrækkelig, medmindre hverken ASA eller dipyridamol tåltes.

Enkelttilskud til dipyridamol i monoterapi ved ASA-intolerans til den pågældende patientgruppe er ikke specifikt anbefalet i referenceprogrammet fra Dansk Selskab for Apopleksi. Det er dog samtidig Lægemiddelstyrelsens opfattelse, at referenceprogrammets anbefalinger ikke er helt entydige hvad angår den antitrombotiske behandling som led i sekundær forebyggelse, hvilket styrelsen tolkede som en afspejling af den usikkerhed i fortolkningen, der ligger i de forskellige studier, og i fraværet af en sammenlignende undersøgelse af clopidogrel og dipyridamol.

Denne usikkerhed kommer også til udtryk i en nylig artikel af Warlow et al [3], hvori clopidogrel angives muligvis at være en smule bedre end ASA alene, om end til en meget høj pris, og hvor kun ASA alene vurderes utvetydigt at reducere risikoen for vaskulære events. Behandlingsprisen per døgn er for ASA ca. 0,85 kr., for dipyridamol 5,35 kr., og for clopidogrel 18,75 kr.

Når dette er sagt, må det også erkendes, at der er international konsensus om clopidogrel som alternativ til ASA-intolerante patienter, og at dipyridamol som monoterapi ikke er tilstrækkelig godt dokumenteret og derfor generelt ikke anbefales. Indtil der foreligger nye undersøgelser og/eller dokumentation for omkostningseffektiviteten af de forskellige behandlingsregimer, har Lægemiddelstyrelsen efter Medicintilskudsnævnets anbefaling derfor valgt at lade tvivlen komme patienten til gode og bevilge enkelttilskud til clopidogrel til apopleksi/TCI- patienter med ASA-intolerans, hvis læge og patient foretrækker clopidogrel frem for dipyridamol ud fra overvejelser om risikoreduktion, bivirkninger og pris ved behandling med de respektive stoffer.

I overensstemmelse med dette er de vejledende kriterier for enkelttilskud til clopidogrel (Plavix) ændret til følgende:

1. Patienten har iskæmisk hjertesygdom eller perifer arteriel insufficiens og tåler ikke acetylsalicylsyre.

2. Patienten har behov for sekundær profylakse af iskæmisk cerebral apopleksi og/ eller transitorisk cerebral iskæmi og tåler ikke acetylsalicylsyre og/eller dipyridamol.

3. Patienten har ustabil angina eller akut non ST-elevations myokardieinfarkt, og behandlingen er indledt inden for 24 timer efter symptomdebut som supplement til acetylsalicylsyre. (Tidspunkt for start af behandlingen bedes oplyst i ansøgningen).

4. Patienten har fået foretaget revaskulariserende behandling i koronarkar eller perifere arterier ved indsættelse af stents.

De vejledende kriterier for enkelttilskud til dipyridamol (Persantin) er uændrede, således at fortsat er mulighed for enkelttilskud til patienter med ASA-intolerans:

1. Patienten har ud over acetylsalicylsyre behov for dipyridamol som sekundær profylakse af iskæmisk cerebral apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi.

2. Patienten tåler ikke acetylsalicylsyre og har behov for dipyridamol som sekundær profylakse af iskæmisk cerebral apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi.

Lægemiddelstyrelsen


Referencer

1. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143:1-13.

2. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348: 1329-39.

3. Warlow C, Sudlow C, Dennis M, Wardlaw J, Sandercock P. Stroke. Lancet 2003; 362:1211-24.