Ændringer i søvn med alderen

Det er de færreste ting, man kommer sovende til. Men det gælder langt hen ad vejen for en rask og rørig alderdom. Selvom vi bruger en tredjedel af vores levetid på at sove, er der ringe fokus på vigtigheden af god søvn for at opretholde fysisk og mental velbefindende.

Søvn og døgnrytme ændres gennem livet [1]. Herunder det totale søvnbehov, søvnens struktur og kontinuitet.

For nogle fører det til søvnproblemer med utilstrækkelig eller forstyrret søvn med efterfølgende søvnighed og træthed. Dårlig søvn øger også risikoen for mental svækkelse, kroniske helbredstilstande og øget brug af psykotrope lægemidler [2-4]. Der er derfor grund til at være opmærksom på de ændringer, der forekommer i søvn og mental funktion med alderen.

NORMALE FYSIOLOGISKE ÆNDRINGER I SØVNMØNSTRE MED ALDEREN

Søvnvarighed, søvnplan og døgnrytme

Alle organismer udviser cirkadiske rytmer, der for mennesker primært reguleres via den suprachiasmatiske kerne i hypothalamus. Det vigtigste element for den eksterne regulering (entrainment) er lys, men adfærd og fødeindtag er også vigtige eksterne regulatoriske funktioner. Sammenkædning mellem døgnrytme og søvn-vågen-rytme (homøostatisk regulering) er beskrevet i dette nummer af Jürgens et al [5]. De vigtigste udtryk for døgnrytmen er temperaturen, kortisolsekretionen og for den udlevede døgnrytme melatoninsekretionen. Den udlevede døgnrytme er aldersafhængig især omkring ungdomsårene, men stabiliseres fra 25-30-årsalderen. Det regulatoriske udtryk (temperatur, kortisol og melatonin) ændres med alderen, så der er en lille ændring i fase (ca. 1-12 min/tiår), men især i amplituden. Melatoninsekretionen er således ofte lav hos ældre og især ved sygdomme, som afficerer hjernen (f.eks. demens) og tilstande, hvor der er lille udendørsaktivitet (f.eks. hos plejehjemsbeboere eller under indlæggelse). Søvnbehovet falder fra 7-8,5 t./døgn hos unge voksne til 6-7,5 t./døgn for personer over 60 år [6, 7] Om den mindre nattesøvn indhentes i løbet af dagen i form af en lur, er ikke endeligt belyst, men en kortere nattesøvn kan være årsagen til, at ældre ofte føler sig søvnige og trætte om dagen [8, 9].

Søvnens struktur ændres også med alderen. Fordelingen af søvnstadier går gennem stadie N1 til N3, efterfulgt af en periode med rapid eye movement (REM) (tilsammen ca. 90 min.). Med alderen ændres søvnen med reduktion i N3, REM-øgning i N2, og der forekommer oftere søvnsygdomme (f.eks. søvnapnø, periodiske benbevælgelser og REM sleep behaviour disorder (RBD)) [10] (Figur 1). Det tager også længere tid for ældre end for yngre at falde i søvn, og den større mængde af let søvn er hyppigt årsagen til, at ældre oplever at vågne flere gange om natten. Dette kaldes disrupted nighttime sleep (DNS). DNS forekommer hyppigst hos mænd, på trods af at kvinder hyppigere klager over insomni.

Lys spiller en afgørende rolle i reguleringen af døgnrytmen, og mange undersøgelser har fokuseret på, hvordan lyseksponeringen ændrer sig, når vi bliver ældre. Manglende udeliv og ændringer i lysperception er væsentlige faktorer. Mange ældre udvikler også tiltagende ændringer i øjets linse, der brunfarves med alderen, hvorved blåt lys, som er så vigtigt for reguleringen af døgnrytmen, filtreres fra i højere grad. Dette forværres yderligere ved grå stær [6].

Som behandler bør du opfordre patienterne til at forbedre og vedligeholde gode søvnvaner; regelmæssig sengetid; undgå længere lure, undgå skærmtid inden sengetid, have en sengetidsrutine, holde en behagelig temperatur i soveværelset og bruge svagt lys om aftenen. Desuden er det godt at komme udenfor, mens der er dagslys, få tilstrækkeligt med motion, undgå at spise store måltider tæt på søvnen samt undgå koffein fra midt på eftermiddagen og indtil sengetid.

ALMINDELIGE SØVNFORSTYRRELSER HOS ÆLDRE

Søvnløshed

Søvnløshed (insomni) er med en forekomst på 30-48% en af de mest almindelige søvnforstyrrelser i den ældre befolkning. Insomni anses først for at være et egentligt problem, når det er særlig hyppigt eller påvirker dagfunktionen. Man har foreslået det som en sygdom, når det forårsager betydelig stress eller angst eller påvirker ens fysiske formåen i dagtimerne samt forekommer mindst tre nætter om ugen i mindst tre måneder på trods af tilstrækkelig mulighed for at sove(American Psychiatric Association, 2013). Hos mange patienter skyldes insomni kroniske sygdomme, men søvnløshed forekommer alligevel hos 1-7% raske ældre [10].

Søvnløshed viser sig patofysiologisk ved hyperarousal state, der omfatter forhøjet metabolsk niveau, forhøjelse af niveauet af kortisol og adrenokortikotropt hormon samt påvirket autonom tonus. En grundlæggende mekanisme inkluderer flere faktorer som beskrevet nedenfor (se også Figur 2).

Prædisponerende faktorer: Kvinder over 45 år rammes 1,7 gange oftere af søvnløshed end mænd. Enlige, som er skilt, separeret eller enker, oplever oftere søvnløshed end samboende personer [11]. Rygning, alkoholforbrug, overdreven brug af koffein eller andre stimulanser og nedsat fysisk aktivitet er også forbundet med en højere forekomst af søvnløshed. Derudover kan kortere uddannelses- eller lavere indkomstniveau i nogle tilfælde være en disponerende faktor for søvnløshed [11].

Udløsende faktorer: stressende livsbegivenheder eller medicinske tilstande/medicin. Vedvarende faktorer: adfærdsmæssige eller kognitive ændringer, som følge af akut søvnløshed (< 3 mdr.), for megen tid i sengen, øget dagtidssøvn. Hypnotika, sedative og stærke analgetika (se [5] og [12]).

Udredning af patienter, som har svært ved at sove, omfatter spørgeskemaer og klinisk interview (Figur 3). Anamnese omfatter søvntider, vaner, total søvntid, natlige opvågninger, døgnrytme, dagtidsfunktion, aktivitet og brug af sederende medicin og stimulanser.

Håndtering af insomni omfatter vurdering af søvnvaner, livsstil, forventninger til søvn, søvn-misforståelse (f.eks. at det er abnormt at vågne om natten) samt information om, hvad der er normalt for alderen, reducering af væskeindtag om aftenen, vurdering af sekundære årsager mv. I visse tilfælde kan der suppleres med adfærdsterapi for søvnløshed (CBT-I) [14]. CBT-I er en teknik, der har til formål at forbedre søvnvaner og -adfærd ved at identificere og ændre de tanker og den adfærd, der påvirker en persons evne til at sove eller sove godt [15]. Denne behandling er dog ikke en del af det offentlige tilbud i Danmark. Brugen af farmakologisk behandling bør overvejes med forholdsregler.

Søvnrelaterede respirationssygdomme

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er den hyppigst forekommende respirationssygdom og observeres hos mere end 20% af ældre. Ved OSA kollapser de øvre luftveje helt eller delvist under søvn, så vejrtrækningen forhindres. Det medfører ændringer i søvnens struktur, de kardiovaskulære forhold, blodets O₂/CO₂-niveau samt den autonome tonus. De fleste med OSA klager over søvnighed i dagtimerne, eller deres sengepartner fortæller, at de snorker højlydt og har pauser i vejrtrækningen. OSA er særlig associeret med og delvis årsag til diabetes, hjerte-kar-sygdomme, neurodegenerative sygdomme og apopleksi [16]. Diagnostik omfatter måling af søvn og respiration. Behandlingen omfatter kontinuert positivt luftvejstryk (CPAP) for voksne og anbefalinger om sund livsstil. Komplians varierer med sygdommens sværhed og især omfang af søvnighed og behandlingseffekt heraf, men overordnet accepterer ca. 50% behandlingen [17], hvorfor andre behandlingsmuligheder må overvejes hos de patienter, som ikke har komplians.

Rapid eye movement sleep behaviour disorder

RBD er en REM-parasomni, som er karakteriseret ved, at drømmeaktiviteten udleves pga. funktionel eller faktuel ødelæggelse af REM-motorkontrolneuroner i hjernestammen. RBD er hos ældre stærkt forbundet med neurodegenerative sygdomme såsom Parkinsons sygdom (PS), Lewy body-demens (DLB) og andre tilsvarende sygdomme, samt hvis der er opstået strukturelle læsioner i hjernestammen som ved apopleksi.

Periodic limb movement disorder og restless legs syndrome

Periodic limb movement disorder involverer gentagne bevægelser af arme, ben eller begge dele under søvn. Restless legs syndrome (også kaldet Willis-Ekboms sygdom) er defineret som en ubehagelig fornemmelse i benene og en trang til at bevæge dem i et omfang, der giver søvnbesvær [18].

MEDICINSKE LIDELSER MED HØJ FOREKOMST AF SØVNFORSTYRRELSER

Ved nogle specifikke sygdomme er forekomsten af søvnforstyrrelser højere end generelt blandt ældre. Det er derfor vigtigt at vurdere dem korrekt i forhold til holistisk plejetilgang.

Apopleksi

Der er en stigende evidens for, at søvnforstyrrelser, herunder søvnapnø, søvnløshed, hypersomni, parasomnier og søvnrelaterede bevægelsesforstyrrelser er tæt sammenflettet med apopleksi (fællesbetegnelse for blodpropper og hjerneblødninger), og at søvnforstyrrelserne øger risikoen for nye tilfælde [19]. OSA er almindelig efter et apopleksi med en estimeret prævalens på 43-70% [19] sammenlignet med 4-24% i den generelle befolkning [20]. Tidlig diagnose af søvnapnø og brug af CPAP er vigtig og kan potentielt mindske graden af nye apopleksittilfælde samt de fysiske og kognitive men [21].

Demens

Ændringer i søvnen ser ud til at gå forud for de kognitive symptomer hos patienter med demens, men den yderligere forringelse af søvnkvaliteten og døgnfunktionen går parallelt med demensens progression. Søvnforstyrrelserne kommer til udtryk både om dagen og om natten og kan blive den primære årsag til, at personen kommer på plejehjem. Personer med DLB og PS har den højeste hyppighed af søvnforstyrrelser (90% af patienterne) [22] som f.eks. dårlig søvnkvalitet, excessive daytime sleepiness (EDS) og RBD. Søvnforstyrrelser og døgnrytmeforstyrrelser er dog også hyppige (25-50%) ved Alzheimers sygdom, frontotemporal demens samt vaskulær demens. Personer med DLB har i særlig grad søvnforstyrrelser med nedsat søvnkontinuitet, abnorm søvnstruktur, RBD (> 90%). De kan falde i søvn på uheldige tidspunkter som under et måltid og opleve drømmeaktivitet i dagtiden, det sidste er formentlig en del af patientens hallucinationer.

Årsagen til søvnforstyrrelser hos patienter med demens er multifaktoriel. Destruktion af hjerneregioner, der regulerer søvn-vågen-tiden og døgnrytme, er central, men også nedsat fysisk aktivitet samt den manglende tidsfornemmelse. Derudover påvirker medicin, der gives for at mindske de negative adfærdssymptomer ved demens og bremse udviklingen, søvn og vågenhed negativt.

Håndtering omfatter bl.a. sikring af stabil søvn og døgnrytmestruktur, herunder aktivitet og lys, sjældnere farmakologisk behandling.

KONKLUSION

Som vi ældes, ændres vores søvnmønster. Det er normalt og forventet, men kan give træthed og tab af livskvalitet for den enkelte.

God kommunikation og uddannelse af patienterne kan i mange tilfælde forbedre søvnlivskvaliteten. Men alder øger også risikoen for søvnforstyrrelser, der kræver behandling. Da de fleste praktiserende læger og andre specialister ser et stigende antal ældre patienter, er det vigtigt at erkende, hvilke søvnforstyrrelser der er almindelige blandt den ældre del af befolkningen.

Korrespondance Olalla Urdanibia-Centelles. E-mail: olalla.urdanibia.centelles@regionh.dk

Antaget 23. maj 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 26. juni 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V02230108