Afkortede svartider ved patientnær analyse af blodprøver i en akut fællesmodtagelse

I april 2009 åbnede Akutafdelingen på Holbæk Sygehus. Sygehuset blev hermed et af de første steder i landet, hvor de fleste patienter visiteres gennem akutafdelingens fællesmodtagelse. Akutafdelingen har triage -funktion, akutmodtagelse og skadestue, hvilket skaber et stort patientflow, der stiller krav til hurtig og relevant diagnostik baseret på hurtige svar fra parakliniske undersøgelser.

Akutafdelingen har et fremskudt point of care test (POCT)-laboratorium, som er bemandet med en bioanalytiker fra Klinisk Biokemisk Afdeling (KBA) i perioden kl. 10.00-22.00. Det er det tidsrum, hvor 80% af afdelingens indlæggelser finder sted. Bioanalytikerens opgave er at foretage elektrokardiografi, tage blodprøver og betjene POCT-udstyret.

POCT er defineret som diagnostiske test, der udføres med et udstyr nær patienten [1]. Formålet med indførelsen af POCT var at få hurtigere testresultater, end man kunne med konventionelle laboratorieanalyser. Hermed forventede man også en hurtigere øget diagnostisk sikkerhed, således at viderevisitering kunne effektiviseres, og behandlingstiden afkortes, så der blev skabt et bedre patientflow.

Artiklens formål er at sammenligne den konventionelle laboratorieanalysemetode med den nyetablerede POCT, herunder at konstatere, om der ved anvendelsen af det nye metodevalg er tale om effektivisering af processen.

METODER OG MATERIALE

Konventionel analyse foregår ved, at en bioanalytiker tager en blodprøve fra patienten, og prøven transporteres efterfølgende til KBA-analyseudstyret (centralt effektueret). Med POCT-udstyret kan blodprøverne analyseres med det samme på Akutafdelingen (decentralt effektueret) (Tabel 1 ).

Svartiderne er opgjort fra blodprøvetagningen til det første biokemisvar foreligger på analyser udført på hhv. POCT-udstyr (AQT-90 Flex, ABL-800 og HemoCue WBC) og på konventionelt laboratorieudstyr på ni tilfældigt udvalgte datoer i perioden 2010-2011. Hermed kan vi direkte sammenligne svartider på prøver, der er taget på samme tid og hos de samme patienter ved anvendelse af hhv. POCT-udstyr og konventionelt KBA-udstyr. Det skal understreges at de analyser, som blev gennemført på KBA-udstyret ikke var en gentagelse af de analyser, som blev udført vha. af POCT-udstyret, men var supplerende analyser. Tiderne kan dog sammenlignes direkte, da svarene fra de centralt effektuerede prøver frigives samtidigt på alle de analyser, der er bestilt for den enkelte patient. Svartiden er derfor i princippet uafhængig af de ønskede analyser, da analyserne af de forskellige bestilte prøver foregår tidsmæssigt parallelt.

På de enkelte datoer er alle relevante analyser, som er foretaget i tidsrummet kl. 10.00-22.00, medtaget. De er opgjort i minutter som middelværdier ± standard error of the mean (SEM) (antal målinger) (Figur 1 ). Sammenligning af svartider og ændringer over tid er analyseret ved ensidig variansanalyse efterfulgt af en justering for multiple sammenligninger a.m. Tukey-Kramer.

RESULTATER

De gennemsnitlige svartider fra prøvetagning til det første biokemisvar for KBA-analyser var 73 ± 2 (166) min, med AQT-90 Flex 30 ± 0 (136) min, med HemoCue WBC 17 ± 1 (117) min og med ABL-800 11 ± 0 (197) min, dvs. at alle var ikke signifikant forskellige over tid. Sammenlignes januar 2010 KBA-svartid med svartid for hhv. AQT-90 Flex, ABL-800 og HemoCue WBC, findes der en forskel i svartid på hhv. −53%, −76% og −84% (p < 0,001). Sammenlignes KBA-svartiderne med svartiderne ved anvendelse af hhv. AQT-90 Flex, HemoCue WBC og ABL-800 for maj 2011, finder man ligeledes en forskel i svartid på hhv. −55%, −83% og −84% (p < 0,001).

Sammenholdes svartiderne fra patientens ankomst til de første analysesvar forelå var svartiderne 165 ± 20 (19) min og 103 ± 6 (54) min for hhv. KBA- og POCT-udstyr i januar 2010, og i maj 2011 var svartiderne hhv. 98 ± 11 (17) og 49 ± 3 (58), hvilket er en relativ reduktion på hhv. 38% og 50%. Ændringer over tid er ikke signifikante i forhold til KBA og POCT. Data for anvendelse af HemoCue WBC i maj 2010 er ikke medtaget grundet apparatfejl den pågældende dag.

DISKUSSION OG KONKLUSION

Fra blodprøvetagning til analysesvar er der gennem hele analyseperioden en signifikant forskel på svartiderne ved anvendelse af hhv. POCT- og KBA-udstyr. Ved anvendelse af POCT-udstyret er alle tider hurtigere end ved anvendelse af KBA-udstyret. Der ses inden for de enkelte apparater en ikkesignifikant ændring over tid, hvilket tyder på relativt stationære forhold inden for analysetiderne og en relativt konstant analysehastighed på de enkelte apparater. På Akutafdelingen kan prøven analyseres med det samme, hvorimod analyser, som udføres på KBA, først skal transporteres. Der ses en større spredning i KBA-svartiderne, hvilket er et godt udtryk for den varierende transporttid.

Fra patientens ankomst til det første biokemiske svar foreligger, indgår der mange forskellige trin: den første patientkontakt (ofte med en sygeplejerske), møde med lægen, stillingstagen til hvilke prøver der skal tages, rekvirering af bioanalytiker, prøvetagning og -analysering. Man kan argumentere for, at den totale tid giver det mest realistiske billede af det enkelte patientforløb. Her fandt vi ingen signifikante forskelle imellem analyser, der var udført vha. KBA, og analyser, der var udført vha. POCT hverken mht. tid eller ved sammenligning af de enkelte dage.

Disse resultater tyder på, at den væsentligste faktor for den totale svartid ligger i perioden inden rekvirering af blodprøver. Dvs., at der er meget tid at spare, hvis rekvirering af blodprøver sker som noget af det første i et patientforløb. Der vil være nogle stationære forhold i analysetiderne, som ikke kan ændres umiddelbart, f.eks. tid fra prøvetagning til AQT-90 Flex-svar (C-reaktivt protein og D-dimer). Analysetiden for AQT-90 Flex-apparatetet er ca. 30 min, hvilket afspejler en apparaturbegrænsning. Der er ingen sammenhæng i vores data mellem antal patienter pr. dag og responstiden.

I 2010 havde Akutafdelingen 33.127 patientkontakter [2], hvoraf behandlingen af 66% blev afsluttet på akutafdelingen, og resten blev visiteret videre til indlæggelse på specialafdeling. Tendensen vurderes at gå i retning af, at en større andel af patientbehandlingerne kan afsluttes direkte på Akutafdelingen trods stigende aktivitetsniveau.

KBA har lavet et skøn over analyseudgifterne. Etableringsomkostningerne til POCT var ca. 500.00 0 kr. Årligt tages der ca. 8.120 prøver fordelt på ABL-800, AQT-90 Flex og HemoCue WBC. De samlede analyseudgifter er ca. 1,7 mio. kr. (inklusive ekstraomkostninger til bioanalyse), hvilket giver en merudgift på ca. 1,3 mio. kr. i forhold til, hvis analyserne var udført på KBA. Med andre ord koster det næsten fire gange mere at analysere prøverne i POCT. Det kan virke dyrt, men skal sammenholdes med, at en langt større andel af behandlingerne kan afsluttes på Akutafdelingen på et objektivt grundlag, og dermed undgår man at belaste specialafdelingerne med unødvendige indlæggelser. Ligeledes mindskes patientskift imellem afdelingerne, da beslutningsgrundlaget for den videre visitering er bedret efter indførelsen af POCT-udstyret. Det bemærkes i den sammenhæng, at der ved anvendelse af POCT-udstyret er svartider, som gennemsnitligt er 54 min hurtigere end svartiderne med konventionelt udstyr.

Hurtigt tilgængelige biokemiske svar giver mulighed for et mere velfunderet grundlag i beslutningen om, hvorvidt patienten skal indlægges, og dermed bliver der mulighed for at øge andelen af patienter, hvis behandling kan afsluttes direkte fra Akutafdelingen. Et eksempel herpå er en febril patient, hvor usikkerheden ofte ligger i ætiologien (bakteriel eller viral infektion), indlæggelse eller hjemsendelse og antibiotika eller ej. Anvendelse af POCT-udstyret har medført, at lægen hurtigere på et objektivt grundlag kan afslutte behandlingen på Akutafdelingen. Analyser foretaget vha. POCT-udstyret synes således at være mere omkostningseffektivt end analyser foretaget vha. KBA-udstyret ved de patienter, som kan sendes direkte hjem fra akutafdelingen. Samme biokemiske svar kan selvfølgelig fås ved anvendelse af konventionelt udstyr, men med en afgørende længere svartid og dermed længere ventetider for den enkelte patient. Sammenfattende synes etableringen af POCT på akutafdelingen at have medvirket til et accelereret patientflow, hurtigere diagnostik og mindskelse af overbelægning på afdelingen, hvilket alt sammen var gavnlige tiltag for den enkelte patient [3].

I denne analyse kunne vi ikke påvise en signifikant forskel mellem analyser foretaget med KBA-udstyr og analyser foretaget med POCT-udstyr mht. tiden fra patientens ankomst og til blodprøvesvar forelå. Til gengæld påvistes der en højsignifikant forskel på tiden fra blodprøvetagning til svar ved anvendelse af hhv. KBA-udstyr og POCT-udstyr. Det helt afgørende for at kunne få et hurtigt biokemisk svar synes at være, at prøverne bliver rekvireret tidligt. Den vigtigste faktor i svartiden er tiden fra patientens ankomst til rekvirering af blodprøver. Optimeres denne ikke, forsvinder berettigelsen af POCT, og afdelingen vil kunne opnå samme responstider med brug af konventionelt udstyr på KBA.

I fremtiden er muligheden for at etablere et rørpostsystem blevet planlagt i forbindelse med ombygning af Akutafdelingen, således at supplerende analyser, der kun kan udføres på KBA, kan transporteres direkte. I fremtiden vil akut troponin T (der er udviklet) samt akut international normalized ratio og aktiveret partiel tromboplastintid (der er under udvikling) kunne analyseres med AQT-90 Flex-udstyret.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Niels Jacob Aachmann-Andersen , Akutafdelingen, Holbæk Sygehus, Smedelundsgade 60, 4300 Holbæk. E-mail: njaandersen@gmail.com.

ANTAGET: 27. september 2011

FØRST PÅ NETTET: 7. november 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen