Afmedicinering i danske kliniske behandlingsvejledninger

Forbruget af medicin er stort og stigende blandt ældre i Danmark [1]. Dette kan være forbundet med en række udfordringer i denne patientgruppe. For eksempel er ældre mere følsomme over for bivirkninger og lægemiddelinteraktioner som følge af aldersbetingede ændringer i farmakokinetik og -dynamik, mens evidensen for positive effekter af behandling med mange lægemidler blandt ældre generelt er begrænset, idet ældre ofte ekskluderes fra kliniske lægemiddelforsøg [2, 3]. Dette har ført til et øget fokus på afmedicinering (engelsk: deprescribing) som et værktøj til at sikre mere hensigtsmæssig brug af medicin særligt blandt de ældre [2]. Målet med afmedicinering er, via pausering, dosisreduktion og seponering, at sikre, at patienter alene anvender den medicin, der er nødvendig, effektiv, sikker og i overensstemmelse med den enkeltes behandlingsmål og -ønsker. Der er stor anerkendelse af behovet for og værdien af afmedicinering blandt både danske ældre patienter [4, 5] og sundhedsprofessionelle [6]. En væsentlig barriere for afmedicinering blandt sundhedsprofessionelle er imidlertid manglende klinisk vejledning til, hvornår og hvordan afmedicinering bør gennemføres [7, 8]. Formålet med denne statusartikel er at beskrive indholdet af vejledning til afmedicinering i danske kliniske behandlingsvejledninger og diskutere dette som en barriere for afmedicinering i klinisk praksis.

AFMEDICINERING I KLINISKE BEHANDLINGSVEJLEDNINGER

Via en bred søgning på internettet, en systematisk gennemgang af relevante hjemmesider (f.eks. Sundhedsstyrelsen og lægevidenskabelige selskaber) og dialog med eksperter identificerede vi danske kliniske behandlingsvejledninger inden for fire kroniske sygdomsområder: demens, type 2-diabetes, hypertension og osteoporose. Vi inkluderede den nyeste version af en given vejledning og ekskluderede specialiserede vejledninger (f.eks. monogenetisk diabetes og sekundær hypertension) og vejledninger markeret som forældede. For alle vejledninger opgjorde vi, i hvilke konkrete kliniske situationer afmedicinering bør overvejes hhv. bør iværksættes, og hvordan afmedicinering kan gennemføres i praksis. Kontraindikationer (f.eks. nedsat nyre- og leverfunktion, akut sygdom, kirurgi og graviditet) og gængse bivirkninger, som i praksis leder til behandlingsskift (f.eks. kvalme/opkast og ødemer ved behandling med hhv. metformin og amlodipin), blev ikke karakteriseret som afmedicinering.

Vi identificerede i alt 15 kliniske behandlingsvejledninger, hhv. tre inden for demens [9-11], fem inden for type 2-diabetes [12-16], tre inden for hypertension [17-19] og fire inden for osteoporose [20-23]. Vejledningerne var udviklet af Sundhedsstyrelsen (n = 4), Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) (n = 3), andre lægevidenskabelige selskaber (n = 7) og Medicinrådet (n = 1) (Tabel 1, Tabel 2, Tabel 3 og Tabel 4). Størstedelen af vejledningerne (n = 11) var fra perioden 2018-2021 eller senest revideret i denne periode.

Kun fem vejledninger indeholdt overordnede overvejelser om behandling af ældre, som i praksis kan lede til afmedicinering. I fire ud af de fem diabetesvejledninger blev det angivet, at behandlingsmål bør revurderes og gøres mindre restriktive for ældre og andre skrøbelige patientgrupper [12, 14-16], herunder at det primære mål for patienter nær livets afslutning bør være symptomlindring [12, 14, 15] (Tabel 1). Som eksempel blev det i DSAM’s diabetesvejledning fremhævet, at den årlige statusundersøgelse i almen praksis bør fastsætte behandlingsmål og vurdere behovet for evt. seponering af antidiabetika blandt ældre [16]. Ligeledes blev det i DSAM’s hypertensionsvejledning angivet, at væsentligt højere blodtryksværdier må accepteres blandt skrøbelige multimorbide patienter [19] (Tabel 2). De resterende ti vejledninger indeholdt ingen overordnede overvejelser om afmedicinering blandt ældre.

Omfanget af vejledning i konkrete kliniske situationer, hvor afmedicinering kan være relevant, var generelt begrænset, dog med betydelige forskelle mellem de forskellige vejledninger. Demens-, diabetes- og osteoporosevejledningerne indeholdt alle overvejelser om, hvornår afmedicinering bør overvejes hhv. bør iværksættes. I demensvejledningerne blev det angivet, at behandling med kolinesterasehæmmere og memantin bør overvejes pauseret og seponeret ved hhv. svær demens [10] og manglende effekt/tvivl om effekt [9, 11], mens seponering bør iværksættes ved uacceptable bivirkninger [11], eller hvis patienten er svært dement, permanent sengeliggende og uden kommunikation [9] (Tabel 3). På tværs af diabetesvejledningerne og de enkelte lægemidler/lægemiddelgrupper var der mere forskel (Tabel 1). For eksempel blev det angivet i en ud af fem vejledninger, at behandling med insulin bør overvejes seponeret ved risiko for hypoglykæmi, svigtende fødeindtagelse eller lav dosis [14], mens det i to vejledninger blev angivet, at behandling med glukagonlignende peptid-1-receptoragonister bør seponeres ved behandlingssvigt [12] eller uhensigtsmæssigt vægttab [14]. I osteoporosevejledningerne blev det i tre ud af fire vejledninger angivet, at behandling med bisfosfonater bør overvejes pauseret (evt. med henblik på seponering) i den specifikke situation, hvor behandling har varet i > 3 eller > 5 år (for hhv. zoledronsyre og alendronat), der er fravær af frakturer, og der er en T-score på ≥ –2,5 [20, 22, 23], mens man i en enkelt vejledning angav, at behandling med denosumab bør overvejes afbrudt evt. midlertidigt ved mistanke om kæbeosteonekrose og/eller atypiske hoftenære frakturer [21] (Tabel 4).

Hypertensionsvejledningerne indeholdt ingen vejledning til afmedicinering i konkrete situationer (Tabel 2).

Den praktiske vejledning til afmedicinering, dvs. hvordan et givet lægemiddel bør seponeres (f.eks. aftrapningsforslag), var meget sparsom eller ikkeeksisterende på tværs af samtlige vejledninger. Kun demens- og osteoporosevejledningerne indeholdt overvejelser om, hvordan revurdering (behandlingspause og opfølgning) ved behandling med kolinesterasehæmmere og memantin [9-11] hhv. bisfosfonater [20, 22, 23] kan gennemføres (Tabel 3 ogTabel 4).

BARRIERER FOR AFMEDICINERING I KLINISK PRAKSIS

En række veldokumenterede praktiske og strukturelle barrierer modarbejder intentioner om afmedicinering i klinisk praksis [8]. En af de primære barrierer blandt læger er begrænset vejledning til afmedicinering i kliniske behandlingsvejleder [7, 8], som vi her viser også udgør en udfordring i udvalgte danske vejledninger. På tværs af de fire kroniske sygdomsområder fandt vi dog betydelige forskelle i omfanget af afmedicineringsindhold. Kun diabetesvejledningerne og en enkelt hypertensionsvejledning indeholdt mere overordnede overvejelser om behandling af ældre og andre skrøbelige patientgrupper, som i praksis kan lede til afmedicinering. Dette til trods for, at man for alle fire områder med rimelighed kan sætte spørgsmålstegn ved værdien af fortsat behandling for skrøbelige ældre og ældre i den sidste del af livet. I demens-, diabetes- og osteoporosevejledningerne var der i et vist omfang vejledning til afmedicinering i konkrete kliniske situationer, mens der kun i demens- og osteoporosevejledningerne var praktisk vejledning til afmedicinering i form af overvejelser om revurdering af behandling. Som eneste område indeholdt hypertensionsvejledningerne hverken vejledning til afmedicinering i konkrete situationer eller praktisk vejledning til afmedicinering.

Manglende overvejelser om afmedicinering er også beskrevet for internationale behandlingsvejledninger. For eksempel fandt man i en gennemgang af 18 internationale vejledninger inden for kardiovaskulær forebyggelse begrænset konkret vejledning til, hvornår stop af kolesterolsænkende behandling med statiner bør overvejes blandt skrøbelige ældre og ældre med kort forventet restlevetid [24]. I en anden gennemgang, hvor gældende vejledninger fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England blev appliceret til en hypotetisk ældre patient med multimorbiditet og begrænset restlevetid, advokerede man i størstedelen af vejledningerne for opstart af behandling (resulterende i behandling med 11 forskellige lægemidler), mens ingen af dem indeholdt anvisninger til stop af behandling [25].

Den begrænsede vejledning til afmedicinering kan gøre nogle læger tilbageholdende med at gennemføre dette, da de føler, at de som udgangspunkt skal ordinere medicin efter gældende behandlingsvejledninger eller ikke er komfortable med at afvige fra disse [6-8]. I praksis betyder dette, at dosisreduktion eller seponering ofte sker reaktivt som følge af en konkret klinisk hændelse såsom udvikling af en kontraindikation (f.eks. nedsat nyrefunktion) eller bivirkning (f.eks. ødemer ved behandling med amlodipin). Derimod sker den mere proaktive vurdering af den samlede medicinliste og fremtidige potentielt gavnlige hhv. skadelige effekter mindre hyppigt [26].

I denne gennemgang af udvalgte danske vejledninger valgte vi at fokusere på vejledning af relevans for en sådan proaktiv vurdering. Dette til trods er vejledning til håndtering af kontraindikationer og bivirkninger dog stadig vigtig i vejledningerne. For skrøbelige ældre vil indikationen af en given behandling formentlig ændre sig over tid, f.eks. når nyrefunktionen begynder at falde. Den løbende revurdering af behandling, som leder til afmedicinering ved eksempelvis nyopståede kontraindikationer, er således central. I praksis er det dog ikke kontraindikations- og bivirkningshåndtering, som klinikerne efterspørger støtte til, men derimod mere overordnede overvejelser om, hvornår afmedicinering kan være relevant, herunder hvordan potentielt gavnlige hhv. skadelige effekter ved stop af behandling afvejes [8, 27].

Der er et stigende fokus på udvikling af værktøjer, der kan understøtte afmedicinering i klinisk praksis. I Danmark har vi f.eks. Seponeringslisten, som angiver konkrete forslag til seponering af lægemidler med relevans for almen praksis, og den danske version af STOPP-listen, som angiver potentielt uhensigtsmæssige lægemidler blandt ældre. Der bliver også udviklet vejledninger specifikt målrettet afmedicinering. Internationalt udviklede organisationen deprescribing.org i 2016 en metode til udvikling af evidensbaserede guidelines til afmedicinering og har foreløbigt udviklet fem guidelines inden for forskellige lægemiddelgrupper. Studier har vist, at implementering af disse guidelines er forbundet med både en reduktion i lægemiddelforbrug [28] og en øgning af lægers selvvurderede kompetencer i forhold til afmedicinering [29]. Sidenhen er der også i Danmark blevet udviklet vejledninger specifikt målrettet afmedicinering, f.eks. den nationale kliniske retningslinje for seponering af og fortsat behandling med inhalationssteroid til KOL. Sådanne specifikke værktøjer er således brugbare og kan være med til at øge fokus på afmedicinering som en vigtig klinisk indsats. Det forekommer dog mest hensigtsmæssigt, at man, i stedet for at etablere særskilte vejledninger til afmedicinering, i fremtiden i højere grad indtænker dette som en del af de etablerede kliniske behandlingsvejledninger.

Inkorporering af mere vejledning til afmedicinering i de etablerede kliniske behandlingsvejledninger vil være en opgave, som skal løftes af de lægevidenskabelige selskaber, Sundhedsstyrelsen og andre aktører på området. En væsentlig barriere for mere guidelinesupport er formentlig fravær af evidens for gavnlige effekter af afmedicinering, særligt på kliniske effektmål, hvilket har affødt en diskussion om behovet for i højere grad at anvende kliniske og mere patientnære effektmål i fremtidige kliniske afmedicineringsstudier. Evidensniveauet for mange anbefalinger vil derfor være lavt. For ældre patienter og andre skrøbelige patientgrupper er dette imidlertid også en begrænsning i nuværende anbefalinger for opstart af behandling, idet disse patientgrupper ofte ekskluderes fra de kliniske lægemiddelforsøg. Denne problematik fremhæves også i diabetesvejledningen fra DSAM [16]. At netop diabetesvejledningerne indeholder mere generelle overvejelser om behandling af ældre patienter og andre skrøbelige patientgrupper skyldes formentlig det stigende antal studier, der dokumenterer udfordringerne forbundet med for stramt reguleret behandling blandt disse patientgrupper [30]. For øvrige indikationsområder vil tilsvarende viden om effekterne af afmedicinering først dannes over de kommende år og i formentlig mange tilfælde aldrig blive tilgængelig. Uagtet den mulige evidensgradering udgør overvejelser om afmedicinering en klinisk problemstilling, som klinikere efterlyser støtte til [7, 8], og som i øjeblikket ikke er tilstrækkeligt adresseret i de fleste kliniske behandlingsvejledninger.

Korrespondance Carina Lundby. E-mail: carina.lundby.olesen@rsyd.dk
Antaget 3. maj 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 4. juli 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Taksigelse Forfatterne ønsker at takke Sissel Helbæk Mogensen, Klinisk Farmakologi, Farmaci og Miljømedicin, Syddansk Universitet, for opsætning af figuren vedr. danske kliniske behandlingsvejledninger
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220063