Akne

Acne vulgaris, i daglig tale blot kaldet akne eller den misvisende betegnelse »uren hud«, er en meget udbredt hudlidelse, der primært afficerer teenagere og unge voksne og har en prævalens på over 80% blandt 12-24-årige [1, 2]. Globalt er akne en af de hyppigste hudlidelser [3] med en mulig overvægt blandt personer af europæisk afstamning [2].

Sygdommen kan persistere op i voksenalderen, hvilket er hyppigere hos kvinder [2]. Hos et mindre antal kan dette skyldes underliggende hormonel ubalance, herunder polycystisk ovariesyndrom (PCOS) [1, 4]. Akne kan have en betydelig negativ effekt på patienternes livskvalitet og psykiske helbred, og der er dokumenteret sammenhæng mellem akne og social tilbagetrækning samt øget risiko for depression og angst [2, 5].

Definition og klassifikation

Akne er en kronisk, inflammatorisk hudlidelse, som påvirker den pilosebaceøse enhed, bestående af hårfolliklen og tilhørende talgkirtler [2]. Områder med størst forekomst af disse er ansigt, hals, bryst, skuldre og ryg, som derfor er prædilektionssteder for sygdommen [6].

Klinisk er akne karakteriseret ved et polymorft udslæt med en blanding af inflammatoriske og noninflammatoriske hudforandringer [2]. Førstnævnte omfatter erytematøse papler og pustler samt ved svær akne også noduli og cyster. Noninflammatoriske forandringer inkluderer lukkede og åbne komedoner, hvilket er diagnostisk for akne (Tabel 1) [7-9] (Figur 1).

Akne kan desuden medføre persisterende og kosmetisk skæmmende cikatricer (Figur 1) [2, 6].

Foruden acne vulgaris findes en række sjældnere aknevarianter (Figur 1) (Tabel 1) [3, 7, 10-13].

Patogenese

Patogenesen ved akne er kompleks, multifaktoriel og endnu ikke fuldt belyst [2, 6]. Sygdommen opstår på baggrund af genetisk disposition og androgenstimulering, hvilket medfører øget talgproduktion samt dysdifferentiering og øget vækst af keratinocytter i talgkirtlernes udførselsgange. Herved fyldes kirtlerne med talg og danner komedoner. Dette miljø kan resultere i en ændring i hudens mikrobiom, herunder sammensætningen af Cutibacterium acnes-stammer, hvilket medvirker til inflammation med dannelse af papler og pustler [1, 6, 7].

Endvidere diskuteres det, om miljøfaktorer som forurening, fugtigt klima og diæt kan påvirke sygdomsudviklingen [6, 7].

Diagnostisk tilgang

Akne er altovervejende en klinisk diagnose [2], men kan i særlige tvivlstilfælde understøttes af en hudbiopsi [14]. Yderligere udredning kan være indiceret ved mistanke om underliggende årsager, såsom endokrinologisk sygdom (PCOS eller hypergonadisme) eller som følge af visse lægemidler [3, 15].

De vigtigste differentialdiagnoser til akne er papulopustuløs rosacea samt follikulitis [4]. Papulopustuløst rosacea debuterer typisk i en senere alder end akne og kan klinisk skelnes herfra ved sin centrofaciale lokalisation samt forekomst af erytem og teleangiektasier og fravær af komedoner og cikatricer. Endvidere har patienter med rosacea ofte tendens til flushing [16] (Figur 1).

Malassezia-follikulitis er, ligesom akne, lokaliseret til ryg, bryst og skuldre. Forandringerne kan ligne acne vulgaris, men adskiller sig ved udtalt kløe og fravær af komedoner [17].

Medicinske behandlinger

Behandling af akne bør iværksættes tidligt for at forebygge cikatricedannelse og den psykiske belastning, som sygdommen kan medføre. Behandlingsvalget baseres på sygdommens sværhedsgrad (mild, moderat eller svær) samt typen af hudforandringer [3, 4, 15]. Moderat akne, der ikke responderer tilfredsstillende på behandling initieret i almen praksis samt svære tilfælde, bør henvises til dermatologisk regi [18].

Topikal behandling

Topikal behandling er førstevalget ved mild til moderat akne [15, 18] og medfører minimal systemisk absorption [7, 19]. Korrekt anvendelse og god komplians er afgørende for behandlingsresultatet, og patienten bør instrueres i at smøre hele det akneafficerede område og ikke kun de enkelte elementer [14, 18]. Tålmodighed er vigtig, da virkningen typisk først indtræder efter 4-6 ugers behandling med optimal effekt efter 12 uger [15, 18]. Herefter fortsættes behandlingen, så længe der er aktivitet, hvilket kan være årevis [18].

Lokalbehandlingsmidler tilgængelige i Danmark omfatter retinoider (A-vitaminderivater) og retinoidlignende midler, benzoylperoxid, clindamycin samt azelainsyre (Tabel 2) [15, 18-20]. Clindamycin bør ikke anvendes uden samtidig brug af benzoylperoxid, som er antibakterielt og modvirker lokal resistensudvikling [15, 20].

Kombinationspræparater er lidt mere effektive end de enkelte stoffer alene [3, 6]. Der finders tre kombinationer med henholdsvis adapalen og benzoylperoxid, clindamycin og benzoylperoxid samt tretinoin og clindamycin [18, 19]. Sidstnævnte bør ikke være førstevalg, da clindamycin her ikke er kombineret med et andet antibakterielt stof [3].

Bivirkninger omfatter primært hudtørhed og irritation, som dog kan reduceres ved initialt at påføre præparatet hver anden eller tredje dag og derefter gradvist øge til dagligt brug [6, 18]. Under behandlingen kan der med fordel suppleres med daglig fugtighedscreme, som kan mindske hudirritationen samt solcreme [15]. Øvrige hyppige bivirkninger til topikale præparater er lysoverfølsomhed (retinoider) samt affarvning af tekstil (benzoylperoxid) [20].

Topikale retinoider er kontraindiceret under graviditet, mens benzoylperoxid, azelainsyre og clindamycin kan anvendes [7, 19].

Der findes i dag et stort marked for håndkøbsprodukter med tvivlsom effekt på akne [4]. Mange opfatter desuden fejlagtigt akne som beskidt hud, hvilket kan føre til overdreven brug af renseregimer med begrænset virkning [6]. Det er derfor vigtigt, at lægen motiverer patienten til at påbegynde en virksom behandling.

Systemisk behandling

Systemisk behandling af akne er indiceret ved moderat til svære tilfælde og omfatter forskellige typer af antibiotika, isotretinoin samt p-piller (Tabel 3) [3, 18, 19].

Antibiotika

Antibiotisk behandling af akne hæmmer koloniseringen af C. acnes og besidder samtidig antiinflammatoriske egenskaber [15]. Tetracyclinpræparater (doxycyclin, lymecyclin og tetracyclin) er førstevalg, og behandlingseffekt kan typisk ses efter 6-8 uger [15, 18, 20]. Der findes få studier, der sammenligner de forskellige tetracycliner [15], men doxycyclin anbefales ofte grundet bl.a. lettere dosering og bedre absorption [15, 18, 19]. Makrolider bør normalt ikke ordineres, da der let udvikles resistens [18], og da lægemidlerne anvendes i mange andre sammenhænge.

Grundet stor risiko for resistensudvikling skal systemisk antibiotikabehandling af akne generelt begrænses til maksimalt 12 ugers varighed og altid kombineres med topikal behandling, som kan fortsættes efter ophør med tabletterne [15, 18, 20].

Tetracyclinpræparater er kontraindiceret under amning samt i 2. og 3. trimester (hele graviditeten ved lymecyclin), da anvendelsen kan resultere i defekte tænder og hæmmet knoglevækst hos barnet [15, 19]. Desuden er brugen kontraindiceret til børn under 12 år grundet risiko for tanddysplasi og misfarvning af tænder [19].

Isotretinoin

Isotretinoin er et oralt retinoid (A-vitaminderivat), der uden sammenligning er det mest effektive præparat i aknebehandlingen, og det er desuden det eneste behandlingsmiddel, der kan kurere sygdommen [2, 18]. Ordinationen er forbeholdt speciallæger i dermato-venerologi [18] og er indregistreret til brug ved svær cystisk eller cikatricedannende akne samt i tilfælde, hvor sygdommen ikke responderer på antibiotikabehandling [2, 15, 19]. Grundet problematikken med antibiotikaresistens, anvendes isotretinoin nu også i stigende grad off-label til moderate aknetilfælde for at undgå langvarige og gentagne antibiotikakure [2, 15, 18].

Lægemidlet reducerer talgproduktionen, normaliserer keratiniseringen i folliklerne, hæmmer væksten af C. acnes og mindsker inflammationen [2], og der ses typisk komplet remission efter cirka seks måneders behandling [2, 18]. Samtidig anvendelse af tetracycliner er kontraindiceret, da kombinationen kan øge risikoen for benign intrakraniel trykstigning [19].

Isotretinoin er stærkt teratogent og kontraindiceret under graviditet og amning [2, 19]. For fertile kvinder er der derfor krav om sikker prævention fra en måned før behandlingsstart og indtil en måned efter afsluttet behandling, og der foretages løbende graviditetstest [15].

Almindelige bivirkninger er tørhed af hud og slimhinder, især læber samt øget lysfølsomhed [2]. I sjældnere tilfælde ses muskel- og ledsmerter [2]. Leverpåvirkning og hypertriglyceridæmi kan også forekomme, hvorfor lever- og lipidprofiler bør kontrolleres før og under behandling [2, 15]. Det er fortsat omdiskuteret, om isotretinoin kan forårsage humørændringer, herunder depression, og der udvises generelt ekstra opmærksomhed ved ordination til patienter med dette i anamnesen [21]. I et systematisk Cochranereview fandt man imidlertid ikke evidens for denne sammenhæng [2].

Orale contraceptiva

P-piller påvirker androgenproduktionen og har effektmæssigt vist sig at være på niveau med systemiske antibiotika [22]. Behandlingen ordineres typisk af alment praktiserende læger og kan især være hensigtsmæssig hos kvinder med PCOS eller akneudbrud relateret til menstruationscyklus [7, 22]. Der er ikke stor forskel på forskellige p-pillers virkning på akne, så man må tage hensyn til bivirkningsprofilen [18, 23]. Kombinationen af ethinylestradiol og cyproteronacetat, som har en potent antiandrogen virkning, er muligvis lidt mere effektiv end andre typer [18, 23]. Behandlingseffekt ses typisk efter 3-6 måneder, og kombination med anden behandling kan fremskynde responset [15]. Inden opstart bør tromboembolisk risiko vurderes, da østrogenholdige contraceptiva øger risikoen for trombotiske events [7, 15].

Øvrige behandlinger

Kost

Kostens indflydelse på udviklingen af akne er et emne, der optager mange patienter [24].

Nyere forskning indikerer, at en vestlig diæt med højt glykæmisk indeks og mælkeprodukter, især fedtfattige varianter, kan være forbundet med akneudvikling [25]. Virkningsmekanismen menes at være relateret til hyperinsulinæmi og øget niveau af insulinlignende vækstfaktor 1 [24]. Dog viser nogle studier modstridende resultater, og der er fortsat behov for mere solide data for at stadfæste en eventuel sammenhæng [26]. I praksis er der ikke overbevisende effekt af diætbehandling til akne [6,15].

Fysisk behandling

Aknecikatricer kan i visse tilfælde reduceres. Kun kosmetisk skæmmende cikatricer af en vis sværhedsgrad og udbredelse, som er lokaliseret i ansigtet og på halsen, behandles vederlagsfrit i offentligt regi [27].

Forskellige behandlinger kan anvendes til aknerelaterede cikatricer, afhængigt af arrenes udseende, og ofte kombineres flere behandlinger. Disse kan omfatte fraktionerede ablative lasere, radiofrekvens-microneedling, trikloreddikesyre og subcision [28].

Fremtidige behandlingsmuligheder

Clascoterone er et topikalt antiandrogen, som endnu ikke er markedsført i EU [7]. Lægemidlet blokerer dihydrotestosterons binding til androgenreceptoren lokalt i den sebaceøse enhed, hvilket reducerer talgproduktion og inflammation [7, 29].

En anden topikal behandling, bestående af en kombination af benzoylperoxid, clindamycin og adapalen, er for nylig blevet godkendt af U.S. Food and Drug Administration, men er endnu ikke tilgængelig i EU [7]. Denne behandling har vist bedre behandlingsresultater sammenlignet med eksisterende topikale kombinationsbehandlinger [20, 30].

Der forskes endvidere i anvendelsen af immunterapi til behandling af akne [20].

Konklusion

Akne er en hyppigt forekommende hudlidelse, der ofte rammer unge, men kan fortsætte i voksenalderen. Diagnosen stilles overvejende klinisk, og behandlingen afhænger af sværhedsgraden. Mild akne behandles med topikale midler, mens moderat til svære tilfælde ofte kræver systemisk behandling, herunder antibiotika, isotretinoin eller p-piller. Moderat akne, der ikke responderer hurtigt på behandling samt svære tilfælde, bør henvises til en dermatolog for at mindske risikoen for cikatricedannelse og psykiske problemer.