Akral iskæmi med multiple mikrotromber og truende gangræn ved COVID-19-infektion

Patienter med coronavirus disease 2019 (COVID-19) har øget risiko for at få arterielle og venøse tromboembolier, især lungeembolier (LE), og profylaktisk blodfortyndende behandling anbefales nu til alle patienter, der er indlagt med COVID-19 [1]. Der rapporteres om embolier i andre organer, herunder akrale iskæmiske manifestationer [2]. Mekanismerne er ikke fuldt afklarede [2-5]. Vi beskriver forløbet hos en patient, som havde COVID-19 og udviklede svære akrale iskæmiske forandringer og tegn på organpåvirkning, men med minimale pulmonale gener, hvor COVID-19-inducerede mikrotromber kan have været en sandsynlig mekanisme.

SYGEHISTORIE

En 73-årig kvinde, der var COVID-19-positiv, blev indlagt i april 2020 pga. svimmelhed, konfusion, feber og almen utilpashed. Hun havde diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom, lichen simplex chronicus og idiopatiske metadonkrævende ekstremitetssmerter. Hendes body mass index var 27 kg/m². Hun var behandlet med metformin, enalapril, samt furosemid og β-blokker og op til indlæggelsen med amoxicillin + clavulansyre og prednisolon. Klinisk var underekstremiteterne ødematøse med erytem og petekkielignende elementer. Fødderne var uden sår eller misfarvning, og der var normal fodpuls. Fingrene var kølige med let cyanose. Iltmætningen var 94% uden O₂-tilskud, og respirationsfrekvensen var 20 åndedrag/minut. Der var anæmi med hæmoglobinniveau 4,9 mmol/l uden påviselig blødning og nyopstået atrieflimren. Differentialdiagnoserne var bakteriæmi, erysipelas, dyb venetrombose, pneumoni og LE. En ultralydundersøgelse viste trombose i v. tibialis posterior. En røntgenoptagelse af lungerne viste normale forhold. Ved en CT af thorax afkræftedes LE, men den viste matglasforandringer, som er karakteristiske for COVID-19.

I det første indlæggelsesdøgn påbegyndtes behandling med penicillin og dicloxacillin, en portion erytrocytsuspension, pantoprazol og digoxin. På andendagen blev der givet tinzaparin 175 IE/kg.

På tredjedagen tilkom der blåmarmorering af tæer, og på femtedagen udvikledes der nekroser (Figur 1A + B). Fingre og hænder var afficerede i mindre grad med livedo reticularis (Figur 1C) og misfarvninger af pulpae. Samtidig fandt man tegn på vævsiskæmi med forhøjet niveau af laktat (10,8 mmol/l), fibrin D-dimer (32 fibrinogenækvivalente enheder/l) og laktatdehydrogenase (1.050 E/l) (Tabel 1) samt parenkymatøs leverpåvirkning med stigning i niveauerne af alanin-aminotransferase og basisk fosfatase til henholdsvis 1.120 E/l og 408 E/l. Derudover sås der proteinuri på 3,78 g/døgn. M-komponent blev påvist (Tabel 1). Bloddyrkninger var negative.

Tilstanden mindede umiddelbart om dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), men patienten var ikke hypotensiv eller septisk og havde hverken metabolisk eller respiratorisk acidose. Hun havde i modsætning til ved klassisk DIC trombocytose, forhøjet fibrinogenniveau og ekstremt forhøjet D-dimerniveau, hvilket tyder på aktivering af koagulationssystemet. Ved en transtorakal ekkokardiografi fandt man ikke en oplagt embolikilde. Der blev ikke foretaget transøsofageal ekkokardiografi (TEE). Distal blodtryksmåling viste normalt tryk på ankelniveau, men tryk kunne ikke måles på tåniveau pga. smerter. Stansebiopsi af elementer på crus viste trombedannelse, der okkluderede flere kar. Endotelcellerne var kun stedvist reaktivt påvirkede og uden inflammatoriske celler i karvæggene (Figur 1D). Øvrige blodprøver var uden tegn på systemisk autoimmun lidelse (Tabel 1).Behandling med tinzaparin, antibiotika samt anden understøttende behandling fortsatte, og på sjettedagen bedredes patientens akrale iskæmi og almene tilstand. Hun blev udskrevet COVID-19-negativ i trakealsekret og podning på 20.-dagen. Hun blev genindlagt med pneumoni 20 dage efter udskrivelsen. På dette tidspunkt sås der tørre nekroser på tæerne med begyndende demarkation og med puls i aa. dorsales pedes.

DISKUSSION

Vi beskriver her et atypisk forløb af COVID-19 hos en patient med akrale iskæmiske forandringer og sparsomme pulmonale symptomer trods karakteristiske matglastegninger på CT af thorax. Tilstanden kunne ikke forklares alene ud fra klassisk sepsis med hypotension, DIC, vaskulitis eller inflammation i selve endotelet. Endokarditis kunne ikke udelukkes, da der ikke blev foretaget TEE. Mikrotromboserne kunne være betinget af blodtransfusion, utilstrækkelig tromboseprofylakse fra starten eller en ikkeerkendt hæmatologisk sygdom, idet patienten havde anæmi og positiv M-komponent. Tilstanden er dog også fuldt forenelig med COVID-19-associeret hyperkoagulation, hvor der er beskrevet øget forekomst af koagulationsinterfererende antistoffer i form af lupusantikoagulans [3]. Denne øgede trombosetendens hos patienter med COVID-19 er endnu ikke mekanistisk afklaret, men bør haves in mente som årsag til dysfunktioner i flere forskellige organer. Det er vigtigt at have fokus på tromboseprofylakse og tæt observation af tromboemboliske fænomener.

KORRESPONDANCE: Pernille Ravn. E-mail: Pernille.Ravn@regionh.dk ANTAGET: 17. juni 2020 PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 22. juni 2020 INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk