Aksjonsforskning på egen praksis

Er det mulig å forske på seg selv? Som allmennpraktiker ønsket jeg å undersøke effekten av å innføre helsedagbok som kommunikasjonshjelpemiddel i min egen praksis i et aksjonsforskningsdesign. Helsedagbokstudien ble gjennomført som en kvalitativ undersøkelse i egen praksis. I denne artikkelen bruker jeg helsedagbokstudien som eksempel for å diskutere metodologiske utfordringer jeg møtte da jeg skulle overføre erfaringer fra praksis til kvalitativ forskning - forske på en interaksjon der jeg både var deltaker (lege) og observatør (forsker). Jeg startet med å identifisere metodeutfordringer som kunne belyse forskningsprosessen. Materialet ble analysert med kvalitativ metode. Analyse av erfaringene fra forskningsprosessen ga fire kategorier systematisk etablering av perspektivskifter - metaposisjoner. Metaposisjonene ga mulighet for å gi nye beskrivelser av og resonnement over forskningsprosessen. Etableringen av metaposisjoner er illustrert ved vendepunkthistorier. Aksjonsforskning på egen praksis var både gjennomførbart og klinisk relevant. Artikkelen argumenterer for at vitenskapelig standard ikke brytes ned av reflektert subjektivitet. Forskning i form av perspektivbundne reflekterende samtaler viste seg å kunne åpne for klargjørende resonnement. Samtidig er dette utgangspunktet for forskning vitenskapsteoretisk utfordrende.

Aksjonsforskning er studiet av sosiale prosesser som utsettes for forandring [1-4]. Forskningsdesignet blir brukt på områder der forskerne arbeider sammen med de undersøkte mer enn de gjør studier på dem. Aksjonsforskning spenner fra systematisk refleksjon over praksis til deltakende aksjonsforskning, der undersøkeren og de undersøkte samarbeider i alle deler av forskningsprosessen [1-6]. Fokus på prosess fram mot resultat kan forklare at kvalitative metoder ofte er benyttet i dette feltet [6].

Som allmennpraktiker ønsket jeg å undersøke effekten av å innføre helsedagbok som kommunikasjonshjelpemiddel i min egen praksis i et aksjonsforskningsdesign [7-9].

Men er det mulig å forske på seg selv? I denne artikkelen bruker jeg helsedagbokstudien som eksempel for å diskutere metodologiske utfordringer jeg møtte da jeg skulle overføre erfaringer fra egen praksis til kvalitativ forskning - forske på en interaksjon der jeg både var deltaker (lege) og observatør (forsker).

Materiale og metoder
Helsedagbokstudien

Studien kom i gang som respons på min egen frustrasjon over vanskelige møter med pasienter med fastlåste kroppslige plager der jeg ikke gjorde kliniske funn. Jeg oppfattet de vanskelige konsultasjonene som fastlåste samtaler og studien tok sikte på å endre disse samtalene. Prosjektet baserte seg på mine tidligere erfaringer og på en klargjøring av mine personlige forutsetninger, forforståelse og mitt valg av teoretisk ståsted. Kvalitativ prosessevaluering ble valgt for å organisere og analysere materialet (utskrifter, helsedagbøker, feltnotater) med sikte på å identifisere kommunikasjonsmønstre som fulgte bruken av helsedagbokmetoden [10]. Pasienter ble invitert til evalueringsmøter med legeforskeren (meg selv) og en klinisk veileder. Disse møtene ga informasjon til å triangulere evalueringen [10, 11]. Erfaringene med bruk av helsedagboka i klinisk praksis førte til en modifisert metodebeskrivelse og en beskrivelse av klinisk nyttepotensiale [9, 12].

Studiet av forskning på egen praksis

Jeg så helsedagbokprosjektet som produkt av sosial interaksjon der deltakerne i fellesskap utviklet kunnskap. Ut fra dette relasjonelle utgangspunktet, startet jeg å identifisere metodeutfordringer som kunne belyse forskningsprosessen [2, 11]. Materialet ble analysert med en modifisert fenomenologisk metode [9, 13]. Ut fra kvalitativ analyse kunne jeg beskrive erfaringene fra forskningsprosessen som systematiske perspektivskifter i samhandling - som etablering av metaposisjoner.

Notater fra egensamtaler, introspeksjon, ga ett perspektiv. Dokumenterte nedtegnelser fra pasienters og veilederes utsagn ga alternative perspektiv på prosessen fra andre posisjoner. For validering av resultatene ble de brukt som et rammeverk ved gjennomgang av hele materialet med sikte på å se hvordan kategoriene fanget opp utfordringene i forskningsprosessen.

I følge den norske filosofen Hans Skjervheim , kan en forsker bare få tilgang til sosiale fenomen ved å forstå seg selv som en deltakende observatør, ved å la den andre stå fram som en meningssøkende og handlende person [14]. En utfordring i kvalitativ forskning er å unngå en objektivering av den andre som underminerer studiens intersubjektive aspekter. Å etablere metaposisjoner representerer en søken etter en refleksiv balanse mellom nærhet og distanse. Denne artikkelen handler om utfordringene ved å befinne seg i dette skjæringsfeltet.

Resultater

Analyse av erfaringene fra forskningsprosessen ga fire kategorier systematisk etablering av perspektivskifter - metaposisjoner. Metaposisjonene ga mulighet for å gi nye beskrivelser av og resonnement over forskningsprosessen. Etableringen av metaposisjoner kunne illustreres ved vendepunkthistorier.

Dialogene med meg selv og forforståelsen av den andre

Min egen forforståelse av pasienten kom i søkelyset, hvordan jeg oppfattet at han egentlig var. Det handlet om å tydeliggjøre hvordan jeg snakket med meg selv om andre og å klargjøre min egen indre samtale om den jeg samtalte med.

Vendepunkthistorien viste hvordan jeg i en pasientsamtale var konsentrert om det jeg mente var pasientens manglende sosiale kontakt, mens pasienten prøvde å fortelle om hvordan han la opp sitt sosiale liv i forhold til hvilken kontakt han kunne klare. Han opplevde plagene sine som en kroppslig usikkerhet som gradvis ga etter for en følelse av mening i livet.

Som pasientens lege fikk jeg ideen at jeg selv trengte hjelp til å klarlegge min tidligere indre samtale slik at jeg friere kunne søke etter en måte å forstå pasientens plager på en måte som han kunne kjenne seg igjen i.

Som forsker noterte jeg meg hvordan trang interaksjon med pasienter kunne begrense refleksjon om interaksjon som var nødvendig for at samhandlingen skulle gi materiale for forskning.

Dialogene med pasienten og musikken i samtalen

Ikke bare innholdet i samtalen kom i søkelyset, men også de lett overhørte og oversette nyansene, musikken i samtalen.

Vendepunkthistorien var en evalueringssamtale med en pasient som fortalte om tidligere samtaler med legen. Ordene hadde vært få, men det emosjonelle innholdet kom tilbake i evalueringssamtalen og kunne leses ikke så mye i ordene hun brukte, som i tonefall, rytme og pauser hun tok når hun snakket.

Lydbåndene og utskriftene fra dialogene med pasienter ga anledning til gjentatte ganger å låne deres ører og øyne som grunnlag for å tegne alternative bilder av samhandlingen. Gjennomhøringene tydeliggj orde metadialogen mellom pasient og lege, og ga tilfang på forskningsrelevant informasjon ved å bekrefte eller avkrefte verbale utsagn. Det dreide seg om å høre med »det andre øret». Dette demonstrerte et behov for å ha en datamengde som er nedskrevet eller tatt opp på lydbånd.

Dialogene med klinisk veileder og reflekterende nysgjerrighet

Samtaleformen vi prøvde ut i utforsking av den andre representerte et vitebegjær satt i et system.

Vendepunkthistorien var en veiledningssamtale med klinisk veileder som viste min tretthet i forhold til å gå videre i en pasientsamtale, og hvordan denne trettheten kunne vike for reflekterende nysgjerrighet. Mens vi resonnerte sammen over en utfordrende pasientsamtale, introduserte veilederen et nytt utgangspunkt for å fortsette en slitt interaksjon - å utforske pasientens indre egensamtale. Ved dette skiftet i perspektiv, etablering av en metaposisjon, fikk jeg et nytt rom for refleksjon og ble i stand til å se nye og alternative veier for videre samtale.

Dialogene med forskningsveileder og leting etter evalueringsmetode

Hvordan skulle jeg forholde meg til krav om kredibilitet i et prosjekt der jeg selv hadde deltatt i innsamling av data? Jeg fikk mange og ulike råd.

Vendepunkthistorien var en samtale med forskningsveileder der ideen om å evaluere ved å beskrive, kom opp. Endringen fra endepunkt- til prosessevaluering representerte et skille i min forståelse av hva som kunne gjøres. Formativ evaluering [10] ville bringe forskningsprosessen inn i konsultasjonsrommet - beskrivelsen av det klinisk arbeidet var en prosessevaluering i seg selv. Forskningsprosessen endret fokus i retning den kliniske dialogen slik den utfolder seg og slik den kan leses av utskrifter og feltnotat. Dette gjorde neppe forskningsoppgaven enklere, men introduserte et forhold til forskning som reflekterende steg-for-steg beskrivelse av en klinisk samtale.

Diskusjon
Den subjektive forsker

Å forske på egen praksis utfordrer konvensjonell vitenskapelig standard. I dette arbeidet blir reflektert subjektivitet [15] vurdert mer som en ressurs enn som feilkilde. Når forskeren undersøker egen praksis er det både en medisinsk oppgave å løse, en interaksjon å vurdere og et forskningsspørsmål å studere. Heller enn å søke å kompensere for en ikke-ideell undersøkelsessituasjon, bør disse kontekstuelle elementene løftes fram og åpent reflekteres over.

Det kan oppstå motsetninger mellom hvordan forskeren tolker en uttalelse og hva pasienten mener han har sagt, liksom i den første vendepunkthistorien, der pasienten søkte etter mening i livet [16].

En nøkkel til å få adgang til pasienters erfaringer er en åpenhet til å delta i deres tolkninger og refleksjoner samtidig som en er oppmerksom på egen forforståelse og grensene for evne til å identifisere seg med den andre [14]. Pasienten har rett på integritet og forskeren må være lydhør for deres «urørlighetssone» [17].

Å etablere metaposisjoner

Det fins ingen privilegert posisjon hvorfra en kan vurdere menneskelig interaksjon. I hermeneutisk forskning må derfor undersøkeren inkluderes i den hermeneutiske sirkelen. Begrepet metaposisjon kan her oppfattes som en introduksjon av en ny type privilegert posisjon. Å etablere metaposisjon presenteres her som å skape perspektivskifter som kan brukes til å endre lyssetting på de som blir undersøkt med sikte på å gi et nytt rom for refleksjon.

Perspektivskiftene i denne undersøkelsen ble beskrevet som relasjonelle bånd mellom meg selv, mine pasienter og mine utvalgte samtalepartnere i forskningsprosessen, som et firkløver-nett av potensielt klargjørende reflekterende dialoger.

Etableringen av metaposisjoner belyser en forskningstilnærming basert på refleksivitet - på refleksjon over forskerens tatt-for-gitte antakelser samtidig som ny kunnskap ble produsert [18, 19].

Introspeksjon støttet av materialiserte data

Bevisst subjektiv introspeksjon ble i dette prosjektet vurdert som verdifull kilde til kunnskap. Det er likevel metodologiske utfordringer knyttet til bruk av hukommelse og introspeksjon i forsking på seg selv.

Heller enn å drøfte lege-forskerens introspeksjon i detalj, presenterte studien mitt utgangspunkt i en grundig prosjektbeskrivelse som siden lå åpen for sammenlikning med prosjektets skrittvise utvikling. Presentasjonen av resultater inkluderte refleksjoner, relasjoner og kontekstuelle elementer fra situasjoner der materialet ble produsert. Introspeksjon og inntrykk ble modifisert av notater fra situasjoner, om handlinger og følelser som oppstod i ulike deler av forskningsprosessen [19]. Utskriftene fra samtalene med pasienter og veiledere bidro med materiale som supplerte legens hukommelse. Forskning på egen praksis var således særlig avhengig av rutiner for å materialisere data.

Hva gjorde forskning på egen praksis med praktikeren?

Jeg erfarte at entusiasme fra forskningsarbeid som lå nær praksis også smittet over på klinisk arbeid, slik at kjente problemstillinger fikk ny interesse. Å arbeide med utskrifter av egne konsultasjoner demonstrerte ufullkommenheter i praktisk pasientsamtale, til tider på en særs tydelig måte. Denne øvelsen, som kunne være ubehagelig, var likevel også en stimulus til å øke kompetanse i praktisk samtalearbeid.

Forskning på egen praksis - muligheter og fallgrøfter

Aksjonsforskning på egen praksis var både gjennomførbart og klinisk relevant. Artikkelen argumenterer for at vitenskapelig standard ikke brytes ned av reflektert subjektivitet. Forskning i form av perspektivbundne reflekterende samtaler kan åpne for klargjørende resonnement. Samtidig er forskningsfeltet vitenskapsteoretisk utfordrende.

Basert på erfaringene fra dette arbeidet er det mulig å formulere fallgrøfter som bør unngås (Figur 1 ). Den kombinerte rollen som lege og forsker åpner et rom for forskning som ikke er åpent for noen andre enn praktikeren selv. Informasjonen som samles fra reflekterende dialoger kan representere en kilde til verdifull kunnskap om personlige og eksistensielle aspekter ved praktisk klinisk medisin.

Korrespondance: Per Stensland , Boks 224, N-6852 Sogndal. E-mail: Per.Stensland@isf.uib.no

Antaget: 17. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Arbeidet er finansiert av Den norske lægeforenings kvalitetssikringsfond. Kirsti Malterud har gitt verdifulle kommentarer til artikkelen.

This article is based on a study first published in the Scandinavian Journal of Primary Health Care 2003;21:77-82.

1. Lewin K. Field theory in social science. New York: Harper, 1951.
2. Whyte WF, ed. Participatory action research. Newbury Park: Sage, 1991.
3. Hart E, Bond M. Action research for health and social care. Buckingham: Open University Press, 1995.
4. Mays N, Pope C. Qualitative research: observational methods in health care settings. BMJ 1995;311:182-4.
5. Thesen J, Kuzel AJ. Participatory inquiry. I: Crabtree BF, Miller WL, eds. Doing qualitative research. Thousand Oaks: Sage Publications, 1999.
6. Meyer J. Qualitative research in health care: using qualitative methods in health related action research. BMJ 2000;320:178-81.
7. Malterud K. Action research - a strategy for evaluation of medical interven- tions. Fam Pract 1995;12:476-81.
8. Stensland P, Malterud K. New gateways to dialogue in general practice . Scand J Prim Health Care 1997;15:175-9.
9. Stensland P, Malterud K. Approching the locked dialogues of the body. Scand J Prim Health Care 1999;17:75-80.
10. Patton MQ. Qualitative evaluation and research methods. London: Sage, 1990.
11. Andersen T. Reflecting processes; acts of informing and forming. I: Friedman S, ed. The reflecting team in action. New York: Guilford, 1995.
12. Stensland P, Malterud K. Uravelling empowering internal voices - a case study on the interactive use of illness diaries. Fam Pract 2001;18:425-9.
13. Giorgi A, ed. Phenomenology and psychological research. Pittsburg: Du- quesne Univ Press, 1985.
14. Skjervheim H. Objectivism and the study of man. Oslo: Universitetsforlaget, 1959.
15. Kvale S. The psychoanalytic interview as qualitative research. Qual Inq 1999;5:87-113.
16. Fog J. Om forskningsinterview og den terapeutiske samtale. I: Fog J et al, eds. Interviewet som forskningsmetode. Psykologisk skriftserie nr. 1/1987. Århus: Psykologisk Institut, 1987.
17. Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal, 1997.
18. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358:483-8.
19. Baarts C, Tulinius C, Reventlow S. Reflexivity - a strategy for a patient- centred approach in general practice. Fam Pract 2000;17:430-4.