Aktinomykose diagnosticeret efter langvarig cancerudredning

Biopsi er en hjørnesten i diagnostik ved fund af tumor, og infektion er en væsentlig differentialdiagnose til malign sygdom. Infektion med Actinomyces species giver ofte initialt mistanke om malignitet [1-5]. Vi beskriver her en sygehistorie, hvor man primært havde mistanke om malign lidelse, og ikke initialt fik gennemført de nødvendige mikrobiologiske undersøgelser. Efter et langt udredningsforløb stilledes diagnosen aktinomykose.

Sygehistorie

En 52-årig kvinde blev i februar 2007 henvist til Medicinsk Ambulatorium på mistanke om hypotyreose. Hun tog antipsykotika, antidepressiva og var kendt med et tidligere alkoholmisbrug. Gennem tre måneder havde patienten været træt, haft nattesved og et utilsigtet vægttab på ni kilo. Patienten var i god almentilstand, men med en lav hæmoglobin (6,2 mmol/l). Supplerende prøver viste forværring med hæmoglobin på 5,5 mmol/l, leucocytter på 24,3 × 109 /l, og trombocytter på 1.400 × 109 /l. Patienten havde ganske rigtigt hypotyreose og blev velbehandlet med levothyroxin, men på baggrund af ovennævnte hæmatologiske prøver påbegyndtes et længere udredningsforløb (Tabel 1 ).

Initialt blev der gennemført knoglemarvsundersøgelse, som var forenelig med myelodysplastisk syndrom. Ved objektiv undersøgelse fandtes en udfyldning i venstre side af abdomen, og ultralyd (UL)-skanning af abdomen viste bilateral hydronefrose. Computertomografi afslørede en proces i leveren, hydronefrose, hydroureter og to processer i det lille bækken. Leverbiopsi viste blot tegn på kronisk inflammation, og biopsier fra sigmoideum var normale. Patienten fik fjernet en spiral, og gynækologisk UL-skanning af det lille bækken viste igen tumor i venstre side. Karcinoembryonalt antigen var normal (< 5,0 mikrogram/l), og cancerantigen 125 var kun diskret forhøjet 46 × 103 a.e./l (< 35 × 103 a.e./l). Leverbiopsi blev gentaget med uændret resultat. Den abdominale udfyldning udtømtes spontant gennem huden med pus, hvorfra der dyrkedes Escherichia coli og anaerobe bakterier. Ny computertomografi viste progression af forandringerne. Colonindhældning viste to stenoser ved rectum og sigmoideum. Ultralydsvejledt biopsi fra tumor ved venstre ovarie blev histopatologisk beskrevet som områder med Actinomyces, dvs. områder med svovlkorn. Pus fra absces i venstre fossa iliaca blev undersøgt specielt for Actinomyces, som dog ikke blev fundet. Et par dage senere skylledes abscessen, og herfra dyrkedes Actinomyces endelig. Relevant antibiotikisk behandling blev startet, abscesserne dræneret, og patienten blev klinisk og paraklinisk bedre de følgende måneder.

Diskussion

Sygehistorien viser, hvor tidskrævende det kan være at udrede patienter med mistanke om malign sygdom. Der gik syv måneder fra patientens første kontakt med hospitalsvæsenet til en endelig diagnose kunne stilles. Ud af fem biopsier viste kun en tegn til Actinomyces ved mikroskopi; ingen blev sendt til mikrobiologisk undersøgelse. Der blev fire gange sendt andet materiale til dyrkning, men først den fjerde dyrkning kunne verificere diagnosen. Partiel 16S rRNA gensekventering (526 bp) og efterfølgende Basic Local Alignment Search Tool (BLAST)-undersøgelse viste Actinomyces species. Det er velkendt, at A. species kan være svære at dyrke og ofte findes sammen med andre bakterier. Påbegyndt antibiotisk behandling kan yderligere sløre diagnosen. Udredningsforløbet er ganske typisk for Actinomyces, der ofte giver differentialdiagnostiske vanskeligheder [1-5]. A. species er grampositive stave med varierende kolonimorfologi. Den hyppigste årsag til klassisk aktinomykose er A. israelii [2]. Infektion er langsomt forløbende med abscesdannelse cervicofacialt, i thorax eller abdomen. Identifikation kræver anaerob dyrkning helst på specialmedie og gerne inkubering i lang tid - uger [4]. Brug af spiral kan disponere til genital aktinomykose [4], men dyrkning af spiral er ikke relevant ved diagnosticering af aktinomykose. Makroskopisk og ved mikroskopi kan evt. ses »svovlkorn«, der består af bakterier og inflammationsceller. Mikroskopien er dog kun positiv i 50% af tilfældene [2], og svovlkorn er ikke patognomonisk for aktinomykose [2, 4]. Dyrkning giver også kun positivt resultat i under halvdelen af prøverne [1, 2]. Derfor er gentagne prøver ofte nødvendige. Behandling med penicillin i 6-12 måneder vil i kombination med kirurgi helbrede 90% af patienterne [1]. Sygehistorien henleder opmærksomheden på aktinomykose og andre bakterielle infektioner som differentialdiagnoser ved mistanke om malign sygdom, og på at man i uafklarede tilfælde bør sende biopsier til mikrobiologisk undersøgelse. Ved mistanke om aktinomykose bør mikroskopi og specialdyrkning gentages flere gange og negative resultater tolkes med forbehold.

Mie-Ran Yoon, Onkologisk Afdeling R, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: mieyoon@gmail.com

Antaget: 16. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Isik B, Aydin E, Sogutlu G et al. Abdominal actinomycosis simulating malignancy of the right colon. Dig Dis Sci 2005;50:1312-4.
2. Garner JP, Macdonald M, Kumar PK. Abdominal actinomycosis. Int J Surg 2007;5:441-8.
3. Permin H, Højby N. Diagnostik ved infektionssygdomme: Actinomycosis. Ugeskr Læger 2002;164:1195-6.
4. Smego RA Jr. Foglia G, Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998:26:1255-61.
5. Mandell GL, Bennett J E, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. I: Russo TA, ed. Agents of actinomycosis. New York: Churchill Livingstone, 1995:2280-8.