Akut abdomen med afklemning af caecum igennem foramen Winslowii

Der skelnes imellem interne og eksterne hernier, hvor et eksternt hernie defineres som protution af abdominalt indhold igennem abdominalvæggen f.eks. umbilikalt eller ingvinalt. Et internt hernie (IH) defineres som protrusion af abdominalt indhold igennem en peritoneal eller mesenteriel åbning intraabdominalt. Ved autopsi ses IH med en incidens på 0,2-2%.

IH kan forekomme i medfødte anatomiske forandringer eller normalanatomiske strukturer, f.eks. diafragma, paraduodenalt eller i postoperative forandringer, f.eks. hul i mesenteriet eller efter Roux' operation.

Ved symptomerne ses alt fra konstante til intermitterende smerter, både kronisk og akut. Ved afklemt tarm forekommer der ileussymptomer med opkastninger og manglende afføring/flatus, og der er risiko for tarmperforation pga. iskæmi, hvis blodtilførslen til det pågældende tarmsegment afklemmes [1].

5,8% af alle tyndtarmsobstruktioner skyldes IH, hvoraf de paraduodenale udgør 50% [2]. Herniering igennem foramen Winslowii udgør 8% af alle IH og har en mortalitet på knap 50% [3]. Det er beskrevet ca. 200 gange i kasuistikker i international litteratur, men blot to gange i dansk litteratur.

På grund af den høje mortalitet og sjældne forekomst er det vigtigt at have kendskab til denne type IH.

SYGEHISTORIER

I. En 65-årig kvinde blev indlagt med pludseligt indsættende øvre abdominalsmerter. Der var ikke forinden gastrointestinale gener. Smerterne blev beskrevet som konstante og bælteformede med udstråling til ryggen. Der var let forhøjet γ-glutamyltransferase-niveau, men ellers normale biokemiske forhold.

På mistanke om galdestenssmerter blev der den følgende dag foretaget ultralyd (UL)-undersøgelse af den øvre abdomen, hvor man fandt let dilateret ductus choledochus og mistanke om ileus. Patienten havde fortsat de samme smerter og havde ingen afføring haft siden indlæggelsen. UL-undersøgelsen blev suppleret med en computertomografi (CT) af abdomen, hvilket overraskende viste at, caecum var dilateret til 9 cm og beliggende foran pancreas, bag ved ventriklen ved lille sæk (Figur 1 ).

En akut eksplorativ laparotomi viste, at de peroperative fund svarede til CT-beskrivelsen. Det var ikke muligt at reponere caecum via foramen Winslowii. Der blev åbnet til lille sæk og ved hjælp af en tobaksposesutur og et hul i caecum kunne denne desuffleres og retraheres. Caecum var flere steder perforationstruet, og der blev lavet en højresidig hemikolektomi med primær anastomose.

II.En 50-årig kvinde blev indlagt med halvandet døgns anamnese med konstante smerter med turevis forværring i den øvre del af abdomen. Patienten var en måned forud for indlæggelsen blevet grundigt udredt på en medicinsk afdeling pga. øvre abdominale smerter. Der var foretaget en UL-skanning, der ikke viste sten i galdeblæren, samt en gastroskopi, der viste normale forhold, og derudover var patienten blevet kardiologisk udredt. Der havde i det halvandet døgn, hvor smerterne stod på, hverken været afføring eller flatus. Patienten var objektivt palpationsøm i øvre del af abdomen med maksimum under højre kurvatur. Der var ingen paraklinisk påvirkning.

Der blev planlagt koloskopi i diagnostisk øjemed. Efter udtømningstiltag blev abdomen tiltagende meteoristisk med spændt udfyldning i epigastriet, og på mistanke om ileus blev der foretaget CT. Denne viser overraskende caecumvolvulus. Patienten fik foretaget akut eksplorativ laparotomi, hvor man fandt, at cae-cum og colon ascendens var hernierende igennem foramen Winslowii. Der blev foretaget samme procedure som i sygehistorie I.

For begge patienter gjaldt det, at det postoperative forløb var ukompliceret, og begge kunne udskrives i velbefindende efter en uge.

DISKUSSION

Anatomisk afgrænses foramen Winslowii af vena cava inferior, leverens lobus caudatus, duodenum og den frie kant af omentum minus (det hepatoduodenale ligament).

Oftest (75%) er det tyndtarmsslynger, der udgør brokindholdet, men sjældent ses også terminale ileum og caecum. Prædisponerende faktorer for kækal herniering i foramen Winslowii er en fri og mobil caecum og en forstørret højre leverlap.

Pga. den tætte relation til det hepatoduodenale ligament kan kompression af indholdet i denne resultere i helt andre symptomer, f.eks. obstruktiv ikterus, galdeblæreiskæmi og atrofi af leversegment (Zahns leverinfarkt) [4].

Diagnosticering af herniering til lille sæk sker bedst ved CT, som bør udføres tidligt ved ukarakteristiske øvre abdominalsmerter. Skanningen kan afsløre et luftfyldt tarmsegment mellem ventrikel og pancreas (Figur 1).

Behandlingen er operation, og med caecum involveret bør der reseceres som ved caecumvolvulus.

Der er for nylig beskrevet vellykkede behandlingsresultater ved hurtig laparoskopisk operation for herniering igennem foramen Winslowii [5].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Anne Reiss Axelsen , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: anne_r_axelsen@hotmail.com

ANTAGET: 10. marts 2011

FØRST PÅ NETTET: 27. juni 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Troels Vestergaard Madsen takkes for computertomografibilledet.

1. Akvildiza H, Artis T, Akcana A et al. Internal hernia, complex diagnostic and therapeutic problem. Int J Surg 2009;7:334-7.
2. Zissin R, Hertz M, Gayer G. Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction. Br J Radiol 2005;78:796-802.
3. Martin LC, Merkls EM, Thomson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol 2006;186:703-17.
4. Pernice LM, Bartolucci M, Mori V et al. Transverse colon herniation throug the foramen of winslowii presenting with unusual CT findings. J Gastrointest Surg 2006;10:1180-3.
5. Daele EV, Poortmans M, Vierendeel s T et al. Herniation through the foramen of Winslow: a laparoscopic approach. Hernia 2010, 14. maj (epub ahead of print).