Content area

|
|

Akut dialysekrævende nyresvigt efter massivt indtag af hjemmelavet rabarbergrød

Forfatter(e)

Kirstine Møller Gliese1, Nina Løth2 & Mads Hornum1, 3

1) Nefrologisk Klinik, Rigshospitalet. 2) Patologiafdelingen, Rigshospitalet, 3) Institut for Klinisk Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Ugeskr Læger 2020;182:V07190384

Oxalose er en metabolisk sygdom, som er karakteriseret ved oxalatkrystaludfældninger i forskellige organer, herunder nyrerne. De primære former er genetiske, mens sekundær oxalose kan skyldes enten excessivt øget indtag af oxalholdige fødevarer, øget absorption, nedsat udskillelse eller vitaminmangel.

SYGEHISTORIE

En 75-årig mand, som havde hypertension og var i behandling med hydrochlorthiazid og losartan fik ved en rutinekontrol målt et forhøjet kreatininniveau på 360 µmol/l og blev to dage senere indlagt med et kreatininniveau på 600 µmol/l. I de initiale blodprøver blev der desuden målt følgende værdier: karbamid 38 mmol/l, kalium 5,1 mmol/l, ioniseret calcium 0,89 mmol/l, fosfat 3,84 mmol/l og metabolisk acidose med pH 7,18. Desuden havde han subjektive symptomer i form af træthed og madlede og havde haft et markant vægttab på ca. 10 kg over seks måneder. Der var ingen bemærkelsesværdige objektive fund, ingen diabetes, normalt blodtryk (115/79 mmHg) og bevaret vandladning. Der fandtes spor af proteinuri på urinstiks og spoturin albumin-/kreatininratio på 55 (reference < 30).

En ultralydskanning af abdomen viste to normalt store nyrer med en længde på 10,5 cm.

Initialt havde man mistanke om en kombination af dehydrering og blokade af renin-angiotensin-aldosteron-systemet, og relevant medicin blev seponeret. Der blev påbegyndt væsketerapi (3 l/døgn), som var uden effekt på nyreinsufficiensen, og dagen efter påbegyndtes der hæmodialyse. Patienten blev desuden sat i en tredagesprednisolonkur (20 mg dgl.) pga. urinsyregigtanfald i knæ og ankler. Der sås ingen bedring af nyrefunktionen under prednisolonbehandlingen.

Der ses dobbeltbrydende calciumoxalatkrystaller (pile) i ­tubuli ved polariserende lys. Hæmatoxylin-eosin-farvning. For­størrelse 20 ×.Der ses dobbeltbrydende calciumoxalatkrystaller (pile) i ­tubuli ved polariserende lys. Hæmatoxylin-eosin-farvning. For­størrelse 20 ×.

Der blev udført nyrebiopsi efter tre dage. Biopsien viste svær akut tubulusskade med talrige oxalatkrystaller, hvilket er foreneligt med oxalatnefropati.

Patienten oplyste, at han en måned før indlæggelsen i en periode på 14 dage havde haft et særdeles stort daglig indtag af hjemmelavet rabarbergrød tilsat lidt minimælk. Årsagen til denne specielle diæt var, at han havde fået lavet tandimplantater og ikke måtte spise fast føde i fire måneder. Han havde ikke tilsat et oxalsyreneutraliserende middel. Hans urinoxalatniveau blev målt til 441 µmol/d (referenceværdi: < µ450 mol/d).

Der blev iværksat dialyse hver anden dag, og efter en uges indlæggelse blev han udskrevet til fast hæmodialyse fire timer om dagen tre gange om ugen.

Ganske langsomt genvandt han sin nyrefunktion, og efter fem måneder havde han genvundet så meget nyrefunktion, at han kunne undvære dialyse. Ved seponering af dialysen var hans estimerede glomerulære filtrationshastighed (eGFR) på 36 ml/min/1,73 m2 svarende til kronisk nyreinsufficiens stadie 3 (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m2).

Patienten blev indlagt på ny seks måneder senere med svær forværring af sin kroniske nyreinsufficiens – denne gang formentlig pga. en urinvejsinfektion – og der blev igen påbegyndt hæmodialyse.

Der skete en smule bedring af nyrefunktionen til en eGFR på 11 ml/min/1,73 m2 (se Figur 1 for udvikling i kreatininniveauet over tid), men han forventedes at have terminalt nyresvigt og behov for kronisk dialysebehandling. Der blev i denne forbindelse udført en genetisk undersøgelse af kendte gener, som er associeret til primær hyperoxaluri, men der blev ikke fundet nogen.

DISKUSSION

Sekundær oxalose kan skyldes enten øget indtag, øget absorption eller nedsat udskillelse af oxalsyre eller vitaminmangel (pyridoxinmangel). Øget indtag kan ske ved enten excessivt indtag af oxalatholdige fødevarer (f.eks. rabarber og spinat) eller ved indtagelse af ethylenglycol eller C-vitamin (ascorbinsyre metaboliseres til hhv. oxalat og oxalsyre). Øget oxalatabsorption/malabsorption ses ved f.eks gastrisk bypass, inflammatorisk tarmsygdom eller pancreasinsufficiens [1].

Patienten i sygehistorien havde initialt uforklaret akut nyresvigt og metabolisk acidose. Noget overraskende blev der ved en nyrebiopsi påvist oxalatnefropati med talrige oxalatkrystaller. Patienten kunne efterfølgende oplyse, at han en måned tidligere havde indtaget store mængder hjemmelavet rabarbergrød. Frugtgrøden var formentligt ikke tilsat tilstrækkeligt oxalsyreneutraliserende middel, eftersom calcium binder oxalat i maven og tarmen og danner uopløselige forbindelser, hvilket medfører nedsat renal udskillelse af oxalat/optagelse fra maven og tarmen [2, 3].

Patienten havde hypertension og moderat nedsat nyrefunktion (eGFR 59 ml/min/1,73 m2.). Vi formoder, at han havde et second hit ved udfældningen af oxalatkrystaller i tubuli, hvilket medførte akut nyresvigt.

Der er beskrevet lignende tilfælde med kostrelateret oxalatnefropati hos f.eks. patienter med type 1-diabetes med en præeksisterende let nyrefunktionsnedsættelse [4]. I et reviewfra 2018 med 57 kasuistikker og ti caseserier med patienter med sekundær oxalatnefropati er det beskrevet, at > 50% aldrig genvandt nyrefunktionen og ender med at have dialysekrævende terminalt nyresvigt [1].



KORRESPONDANCE: Kirstine Møller Gliese. E-mail: kgli@regionsjaelland.dk
ANTAGET: 6. april 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 18. maj 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
TAKSIGELSER: Marianne Rix, Nefrologisk Klinik, Rigshospitalet, takkes for kritiske kommentarer.

Reference: 
UgeskrLæger 2020;182:V07190384
Blad nummer: 
Acute haemodyalysis-requiring kidney failure due to massive intake of rhubarb stew

Kirstine Møller Gliese, Nina Løth & Mads Hornum

Ugeskr Læger 2020;182:V07190384

This is a case report of a 75-year-old man with acute kidney failure caused by secondary oxalate nephropathy due to massive intake of rhubarb stew. The patient was admitted to hospital with tiredness, loss of appetite, weight loss and an elevated P-creatinine level. A kidney biopsy revealed oxalate nephropathy. The cause for this was most likely the excessive rhubarb stew intake over a period of 14 days, since rhubarb contains high levels of oxalic acid. Acute haemodialysis was initiated, and after fem months of weekly dialysis the patient had regained enough kidney function to stop the haemodialysis therapy for a period.

Litteratur

  1. Lumlertgul N, Siribamrungwong M, Jaber BL et al. Secondary oxalate nephropathy: a systematic review. Kidney Int Reports 2018;3: 1363-72.

  2. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion. Kidney Int 2001;59:270-6.

  3. Nyreforeningen. Diæt ved nyresten, 2015. https://nyre.dk/diaet-ved-nyresten/ (21. jan 2020).

  4. Albersmeyer M, Hilge R, Schröttle A et al. Acute kidney injury after ingestion of rhubarb: secondary oxalate nephropathy in a patient with type 1 diabetes. BMC Nephrol 2012;13:141.

Right side

af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer