Akut farmakologisk behandling af depression

Forekomsten af unipolar depression i Danmark er dårligt belyst, idet der aldrig er foretaget egentlige befolkningsundersøgelser med henblik på at fastslå prævalens og incidens af sygdommen. I en dansk spørgeskemaundersøgelse har man dog fundet en prævalens af major depression på 3,3%. Det svarer til, at der til enhver tid er omkring 125.000 voksne danskere, som har en klinisk depression. I nordamerikanske befolkningsundersøgelser er 12-måneders-prævalensen af major depression fundet at være på 6,4-10,1%, og livstidsprævalensen er fundet at være på 12,5-17,3%. Lignende resultater er fundet i europæiske undersøgelser. Depression er mere end dobbelt så hyppigt forekommende hos kvinder som hos mænd, hvilket er vist i såvel befolkningsundersøgelser som i patientpopulationer.

WHO anslår, at depression i løbet af de næste 20 år vil være blandt de to mest belastende sygdomme hvad økonomiske konsekvenser for samfundet angår. Især sygefravær hos erhvervsaktive og forbrug af sundhedsydelser antages at få stor økonomisk betydning. Ligeledes er det vist, at diagnosticering og etablering af en sufficient behandling er af afgørende betydning for at afkorte sygefravær.

Konsekvenserne for individet er alvorlige, idet depression påvirker livskvalitet for såvel patienten som for familien. Den standardiserede mortalitetsrate for depressive for død ved ulykkestilfælde, for død af naturlige årsager og selvmord er klart forhøjet, idet den er henholdsvis 1,4, 1,7 og 19,7.

Diagnosticering

Det antages, at de praktiserende læger og speciallæger i psykiatri behandler omkring 90% af alle depressioner, der diagnosticeres. De resterende behandles ambulant eller under indlæggelse på de psykiatriske afdelinger. Antallet af patienter, som behandles af andre faggrupper, f.eks. psykologer, er ukendt. Mange depressive kommer dog ikke i behandling, da de enten ikke søger læge eller fejldiagnosticeres, når de henvender sig hos deres læge. I erkendelse heraf har der igennem de seneste ti år været fokuseret på efteruddannelse af praktiserende læger, men disse tiltag har i de fleste tilfælde haft regional karakter, og en national strategi er endnu ikke fastlagt.

Diagnosen depression stilles i dag ved hjælp af ICD-10-kriterierne for depression. Samtidig bør fysiske og andre psykiske lidelser, f.eks. demens, misbrug, psykoser og alvorligere personlighedsforstyrrelser, udelukkes. Det er vores indtryk, at anvendelsen af systematiske diagnostiske redskaber f.eks. Present State Examination ikke er særlig udbredt i den daglige klinik.

Akut farmakologisk behandling

Inden for de seneste år er der udarbejdet flere kliniske retningslinjer for behandling af depression. Dansk selskab for almen medicin og Sundhedsstyrelsen har udgivet vejledninger, hvori der især fokuseres på behandling af depression i almen praksis. Institut for Rationel Farmakoterapi har udgivet et nummer af Rational Farmakoterapi, hvori den medicinske behandling af depression beskrives [1], og en revideret version er på vej i løbet af 2007.

Et gennemgående træk i de fleste af disse retningslinjer er, at man efterhånden ikke længere betragter depression som én sygdom, men har erkendt, at der findes undergrupper at sygdommen, hvilket har særdeles vigtige behandlingsmæssige konsekvenser.

Ved depressioner af let til moderat grad er der evidens for effekten af nyere antidepresiva f.eks. de selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI). Forskellen mellem placebo og SSRI-behandling er dog beskeden og i størrelsesordenen to point på Hamiltons Depressionsskala [2]. I et nyt naturalistisk studie med citalopram fandt man, at kun 28% af deltagerne opnåede remission, det vil sige symptomfrihed, efter op til 14 ugers behandling [3]. Effektmæssigt set er der næppe den store forskel de enkelte SSRI-præparater imellem. Ikke desto mindre tyder den foreliggende litteratur på, at escitalopram er lidt mere effektivt end andre SSRI-præparater [4], men flere undersøgelser er påkrævet, inden der kan drages endelige konklusioner.

Der findes kun få undersøgelser, hvori man sammenligner nyere antidepressiva med andre behandlingsformer, men i en undersøgelse fra 1989 blev der påvist stort set samme effekt af psykoterapi (kognitiv og interpersonel terapi), placebo og antidepressiv behandling ved behandling af lettere depressioner, hvorimod antidepressiv behandling var bedst ved sværere depressioner.

Ved svær depression med melankoliformt syndrom (endogen depression) er tricykliske antidepressiva (TCA) den mest virksomme medikamentelle behandling [5]. Frygten for bivirkninger ved TCA-behandling er overdrevet og skyldes til dels den massive markedsføring af nyere antidepressiva, hvor det ofte er blevet hævdet, at TCA er kardiotoksisk og har mange bivirkninger i forhold til de nyere antidepressiva. Begge dele er til dels forkert. TCA er kun kardiotoksisk i overdosis, og hos patienter med allerede eksisterende overledningsforstyrrelser og grenblok forværres elektrokardiogramforandringerne oftest. Ved korrekt anvendelse er behandlingen dog sikker og effektiv, og de bivirkninger, som forekommer (f.eks. mundtørhed, forstoppelse og svedtendens), er ofte mindre invaliderende end de seksuelle bivirkninger samt den sedation og vægtøgning, som ses ved behandling med nyere antidepressiva. TCA giver mere svimmelhed end SSRI'erne, men trods dette er faldtendensen hos ældre ikke forskellig ved behandling med et nyere medikament. Hos meget gamle og svækkede mennesker, hos personer med alvorligere iskæmisk hjertesygdom og hos personer med alvorligere forstyrrelser af hjerterytmen bør man dog være meget forsigtig med TCA-behandling.

Ved depression med psykosesymptomer (psykotisk depression) er den mest virksomme medikamentelle behandling TCA i monoterapi. Vi er klar over, at dette udsagn er kontroversielt, men resultaterne af den nyeste forskning i behandling af psykotisk depression støtter behandling med TCA alene [6]. Hvis monoterapi med TCA ikke er tilstrækkelig, kan der suppleres med et antipsykotisk lægemiddel.

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er den mest effektive behandling af sværere former for depression, herunder depression med psykosesymptomer. Brugen af ECT er faldet noget gennem de seneste godt 20 år, men ECT har i høj grad fortsat en plads i depressionsbehandlingen af hospitalsindlagte patienter i Danmark. Således blev der i 1999 givet 16.306 behandlinger til 1.710 patienter i Danmark og i en opgørelse fra 2002 blev det konkluderet, at kvaliteten af ECT-behandling i Danmark er høj. Antidepressiv behandling bør altid ledsages af en regelmæssig opfølgning, f.eks. hver 14. dag i starten af behandlingen. Her kan lægen støtte patienten med samtaler om sygdommen og behandlingen, hvilket er med til at øge kompliansen. Som konsekvens af ovenstående er der udviklet algoritmer for medikamentel antidepressiv behandling i almen praksis (Figur 1 ) og til brug ved behandling på hospital [7].

Forebyggende behandling

Den forebyggende effekt ved langtidsbehandling med TCA er veldokumenteret. Derimod er den forebyggende effekt af nyere antidepressiva utilstrækkeligt belyst, men der foregår i øjeblikket en dansk undersøgelse (Danish University Antidepressant Group) med henblik på at undersøge den forebyggende effekt af både ældre og nyere antidepressiva.

Selvmord og antidepressiv behandling

Det har været mere end antydet, at behandling med SSRI øger risikoen for selvmord og selvmordsforsøg. Den nyeste forskning inden for området, omfattende 82.285 behandlingsforløb, viser dog, at denne påstand med stor sandsynlighed ikke er sand [8]. Børn og unge, som behandles med nyere antidepressiva, har tilsyneladende en lidt forhøjet risiko for udvikling af selvskadende adfærd, selv om datamængden på dette felt er begrænset [9]. Forsigtighed må derfor tilrådes, når antidepressiv behandling anvendes til børn og unge.

Perspektiver

Den viden, vi har i dag om medicinsk behandling af depression, tyder på, at forskellige undertyper af sygdommen skal behandles forskelligt. Denne viden stammer i høj grad fra analyser af eksisterende data, og det må derfor anbefales, at der i fremtiden udføres prospektive studier med det formål endeligt at fastslå, hvordan en individuel behandlingsstrategi fastlægges for den enkelte patient. Kombinerede psykopatologiske og psykofarmakologiske studier, hvori man forsøger at fastslå, hvilken fænotype/depressionstype der responderer bedst på forskellige behandlingsformer, må anbefales. Sådanne studier kan delvist foregå i naturalistiske rammer, og her vil kliniske databaser med beskrivelse af psykopatologi, behandlingstype og effekt af behandlingen være et godt udgangspunkt. Der er et stort behov for, at sådanne studier foregår i akademiske miljøer, fri af kommercielle interesser. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der oprettes specialiserede klinikker med henblik på behandling af komplicerede tilfælde [10], og det forekommer naturligt, at sådanne klinikker samtidig kunne være drivkraften bag regional og national forskning.

Nye medikamentelle behandlingsformer, som undersøges, er f.eks. glukokortikoidreceptorantagonister, substans P-antagonister, cortico releasing factor- antagonister, glutamatantagonister, phosphodiesterase 4-inhibitorer og kombinationsbehandling med 5HT2A-antagonister og SSRI. Mange af disse præparater er kun nået til fase 1- og fase 2-undersøgelser, og i de kommende år vil vi få svar på, om de får en plads i behandlingen af depression.

Klinisk forskning inden for ECT-behandling er et forsømt område i Danmark, og behovet for at styrke uddannelse og forskning inden for dette vigtige område er stort. Blandt andet fortjener forhold vedrørende elektrodeplacering, strømmængde, elektroencefalografimonitorering og kognitive bivirkninger meget større opmærksomhed. Den kliniske værdi af transkranial magnetisk stimulation og vagusstimulation er i øjeblikket under udforskning blandt andet i Danmark.

Farmakoepidemiologiske studier vedrørende anvendelse af antidepressiva kan få stor betydning for ordinationspraksis og efteruddannelse.

Grundforskningen inden for området vil med stor sandsynlighed udvikle sig hastigt og bygge videre på allerede eksisterende forskning inden for neurobilleddannelse samt biologisk og genetisk/farmakogenetisk forskning.

Kurt Bjerregaard Stage, Psykiatrisk Afdeling P, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: kurt.b.stage@dadlnet.dk

Antaget: 18. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet