Akut lungeemboli og hjertestop behandlet med trombolyse og automatisk mekanisk hjertemassage

Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA), som ofte ses hos patienter med fulminant lungeemboli, er den primære rytme i hovedparten af tilfældene med hjertestop på et hospital [1, 2]. Specielt hos disse patienter er kontinuerlig og effektiv hjertemassage afgørende for prognose og overlevelse. I denne sygehistorie illustreres værdien af automatisk mekanisk hjertemassage, udført vha. Lund University Cardiac Arrest System (LUCAS 2), hos en patient, der fik hjertestop som led i akut lungeemboli (Figur 1).

SYGEHISTORIE

En 28-årig kvinde henvendte sig til sin egen læge pga. en spændt højre underekstremitet få dage efter hjemkomst fra Thailand. På mistanke om dyb venøs trombose henviste lægen hende til det lokale sygehus til udredning. På vej ud fra sygehuset blev hun ukontaktbar og faldt om med klinisk hjertestop. Der blev straks påbegyndt hjerte-lunge-redning (HLR) og tilkaldt et hjertestophold. Ved hjertestopholdets ankomst havde hun spontan cirkulation (ROSC) og var vågen, men fjern.

Efter få minutter fik hun igen klinisk hjertestop, HLR blev genoptaget, og på intensivafdelingen fik hun påmonteret LUCAS 2. I løbet af den næste time havde hun ustabil egencirkulation med vekslende takykardi afbrudt af flere episoder med klinisk hjertestop i form af PEA. Ved transtorakal ekkokardiografi under igangværende behandling med LUCAS 2 så man, at hun havde en dilateret højre ventrikel, stor trikuspidalinsufficiens og en trikuspidalreturgradient på 37 mmHg. Ved en blodgasanalyse under behandlingen konstaterede man, at der var svær kombineret metabolisk og respiratorisk acidose (pH 6,84; pCO2 11,0 kPa; pO2 19,8 kPa; baseoverskud -18,5 mmol/l; standardbikarbonatniveau 9,1; P-laktat-niveau 12,8 mmol/l), der blev forsøgt korrigeret ved indgift af bikarbonat.

På mistanke om akut lungeemboli, og på vital indikation blev der givet en intravenøs (i.v.) bolus alteplase på 10 mg efterfulgt af i.v.-alteplase 45 ml/t. Da patienten fortsat ikke kunne stabiliseres, blev hun under igangværende behandling med LUCAS 2 overflyttet til Skejby, Aarhus Universitetshospital, for at få foretaget akut embolektomi. Efter ankomsten hertil og efter i alt 2 timers HLR ved LUCAS 2 opnåede patienten ROSC, og LUCAS 2 blev afmonteret. Der blev foretaget transøsofageal ekkokardiografi, som viste uændret belastet højre ventrikel, og eftersom patientens blodtryk var lavt, og hun havde takykardi, valgte man at gennemføre akut embolektomi. Under det operative indgreb fandt man flere perifere lungeembolier i begge pulmonalarterier, og der blev udhentet moderate mængder trombemasse, men man fandt ingen større central emboli. Højre hjertehalvdel fremstod dilateret og påvirket. Hjerte-lunge-maskinen kunne afvikles, idet patienten havde et acceptabelt perfusionstryk og en puls under 120 slag/min. Der forestod et langvarigt hæmostasearbejde pga. trombolysebehandlingen. I det andet postoperative døgn blev patienten ekstuberet, og hun var efterfølgende vågen og klar. Efter nationale kardiologiske retningslinjer blev der påbegyndt antikoagulansbehandling, og pga. familie-anamnese med koagulationsdefekt blev hun henvist til hæmofiliudredning. Patienten blev efter ni dages indlæggelse udskrevet til eget hjem – neurologisk intakt, efter at der var fundet normale værdier ved de parakliniske undersøgelser. Ved kontrol tre måneder efter udskrivelsen var hun velrestitueret, og man fandt normal paraklinik.

DISKUSSION

LUCAS 2 har vundet indpas på flere kardiologiske invasivafdelinger, idet systemet kan sikre effektive kompressioner uden afbrydelser og med signifikant bedring i hæmodynamik samt muliggøre koronarangiografi og perkutan koronar-intervention under langvarig resuscitation [3]. Præhospitalt har LUCAS 2 også vist sig at være effektiv under transport af patienter med hjertestop [4]. Ud over de åbenlyse fordele ved kontinuerlig hjertemassage og bedring i hæmodynamikken er der muligvis en terapeutisk effekt ved brugen af LUCAS 2 hos patienter med PEA og fulminant lungeemboli.

I flere sygehistorier har man under computertomografi/angiografi hos disse patienter set fragmentering af trombemasser, hvilket tyder på en direkte mekanisk effekt på trombus og som følge heraf et større virkningspotentiale for den trombolytiske behandling [5]. Der er ingen tvivl om, at patienten i denne sygehistorie ikke kun overlevede til normal cerebral status pga. en hurtig indsats fra sundhedspersonalet, men også pga. en sufficient hjertemassage kombineret med trombolysebehandling under den langvarige genoplivning. Patienten har muligvis også draget fordel af mekanisk trombefragmentering og øget pulmonalt flow, da man ved embolektomi kun så perifere embolier. Implementeringen af LUCAS 2 præ- og inhospitalt kan måske være med til at lette håndteringen af genoplivning og forhåbentlig forbedre prognosen. Resultaterne af igangværende randomiserede studier vil kunne afklare dette.

KORRESPONDANCE: Tinne Tranberg, Hjertemedicinsk Afdeling B,
Aarhus Universitetshospital, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N.
E-mail: tinne_tranberg@hotmail.com

ANTAGET: 9. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 18. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER: