Akut neonatal myokarditis med kardiogent shock forårsaget af enterovirusinfektion

Enterovirus er en hyppig årsag til infektioner hos neonatale med en incidens på op til 13% [1]. Til trods for at enterovirusinfektioner typisk har asymptomatiske eller milde forløb, kan alvorlig infektion udvikle sig allerede i de første leveuger [2-4]. Disse akutte alvorlige tilstande inkluderer sepsis, meningoencefalitis, pneumoni, hepatitis, koagulopati og myokarditis [2-4]. Mortaliteten som konsekvens af enterovirusinfektion i neonatalperioden varierer meget afhængigt af infektionens sværhedsgrad, men især svær enterovirusmyokarditis, hvor kardial dekompensation og myokardial påvirkning ses, er associeret med høj mortalitet og rapporteret at være op til 83% [2, 3].

SYGEHISTORIE

En 16 dage gammel dreng, som var født til termin ved vaginal fødsel og i god trivsel, var med sin familie på ferie i Norge. Han begyndte at melde sig mindre til måltiderne, havde enkelte opkastninger og blev tiltagende vejrtrækningsbesværet og bleg. En vagtlæge fandt drengen marmoreret med lav saturation og høj puls. Vædierne af hæmoglobin, blodsukker og C-reaktivt protein var inden for normalområdet. Han blev vurderet til at være cirkulatorisk dekompenseret, og der blev givet intraossøs væske. Han blev overflyttet til en neonatalafdeling, men blev i ambulancen ustabil og fik brug for støtteventilation og væskebolus flere gange. Ved ankomsten til sygehuset var han bleg og kold, og hans arterielle blodgas viste en svær metabolisk acidose trods respiratorisk kompensation, med pH på 7,05, pCO₂ på 2,7 kPa, baseoverskud på –25 og laktat på 10,5 mmol/l, hvor middelarterietrykket var 45 mmHg, pulsen 160 slag/min og kapillærrespons 4-5 sekunder. Han udviklede bradykardi og klinisk hjertestop, og der blev påbegyndt avanceret genoplivning. Niveauet af pro-brain natriuretisk peptid var > 35,000 ng/l og troponin T var 1.018 ng/l. Ved ekkokardiografi (EKKO) blev der påvist strukturelt normalt hjerte, moderat nedsat venstre ventrikel-uddrivningsfraktion på 40%, svær mitralinsufficiens og pulmonal hypertension, hvilket var foreneligt med bl.a. myokarditis. Diagnosen enterovirusmyokarditis blev sandsynliggjort på baggrund af påvist enterovirus-RNA i blodet ved polymerasekædereaktion (PCR). Foruden kardiogent shock udviklede drengen kramper og sepsislignende tilstand med dissemineret intravaskulær koagulation. Han modtog relevant behandling for disse tilstande. Efter ca. to uger blev han overflyttet til Danmark, hvor der igen blev foretaget EKKO (Figur 1). Efter yderligere to uger blev han udskrevet i trivsel og uden tegn på sequelae ved efterfølgende kontrol.

DISKUSSION

Enterovirus, især coxsackie B-virus, er en af de hyppigste årsager til viral myokarditis [3]. Ved enterovirusinfektioner hos neonatale kan der ses feber, irritabilitet, sløvhed, spisevægring og udslæt. Det er således svært at adskille disse symptomer fra symptomerne ved bakteriel sepsis, og enterovirusinfektion bør derfor altid overvejes som differentialdiagnose, især i enterovirussæsonen (sommer/efterår) [1-5]. Myokarditis, herunder enterovirusmyokarditis, bør altid overvejes hos neonatale med hjertesvigtsymptomer eller -tegn, kardiomegali set på røntgenbilleder af thorax, belastningstegn set på elektrokardiogram, arytmi eller forhøjede myokardieenzymer [2, 3, 5]. Enterovirusinfektion diagnosticeres ved PCR-test af cerebrospinalvæske, blod, afføring eller luftvejssekret og har høj sensitivitet på > 90% [2]. EKKO kan støtte diagnosen enterovirusmyokarditis og viser ved svær myokarditis altid nedsat kontraktilitet af venstre ventrikel, dilateret venstre ventrikel og atrium samt mitral insufficiens [3, 5]. Tilstanden er sjælden, men hurtig progression kan ses med udvikling af shock, multiorgansvigt og pludselig død [3, 5]. Hos overlevende efter svær enterovirus-myokarditis ses både komplet remission og langsigtet morbiditet og sequelae, herunder arytmitendens, dilateret kardiomyopati og kronisk hjertesvigt pga. fibrosedannelse i myokardiet [2, 5]. For læger, som modtager nyfødte til vurdering, er det vigtigt at kende til myokarditisdiagnosen og ved gennemgang af luftveje, vejrtrækning og cirkulation (ABC) at kunne differentiere kardiogent shock fra andre shockformer, hvor især hepatomegali som tegn på øget preload tyder på kardiogent shock. Der er betydelig forskel på, hvilken initial behandling der skal gives ved kardiogent shock og andre shockformer, og bl.a. større væskeindgift vil forværre kardiogent shock yderligere, mens sedation anses som en højrisikoprocedure. Akut behandling af enterovirusmyokarditis består af ABC-stabilisering, symptomatisk behandling (inotropi, diuretika, respiratorbehandling), evt. intravenøst givet immunoglobulin, og ekstrakorporal membranoxygenering i tilfælde af kredsløbssvigt. Tidlig diagnose og symptomatisk behandling er afgørende for prognosen [3, 5].

Korrespondance Hanna Rahimi. E-mail: hanna.rahimi@regionh.dk
Antaget 30. juni 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 30. august 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210345