Akut øvre luftvejs-obstruktion forårsaget af multinodøs struma efter trakeotomi

Mange patienter, der er indlagt på intensivafdelinger og forventes at have et længerevarende behov for mekanisk ventilation, får foretaget en trakeotomi. Det synes at være fordelagtigt i forhold til translaryngeal intubering pga. bedre komfort og mobiliseringsevne for patienten, mindre behov for sedering og hurtigere re-
spiratoraftrapning. På længere sigt forekommer tra-
kealstenose dog som en sjælden komplikation, der i værste tilfælde kan forårsage øvre luftvejs-obstruktion [1].

Denne kasuistik illustrerer et sjældent tilfælde, hvor en tidligere symptomløs struma forårsagede akut obstruktion af luftvejene i forbindelse med dekanyleringen af en trakeotomeret patient med multitraume.

SYGEHISTORIE

En 66-årig mand blev indlagt med multitraume efter
et frontalt sammenstød med en modkørende bil. Han havde pådraget sig adskillige skader, herunder et subduralt hæmatom, intraabdominal blødning, antebrachiumfraktur og torakal diskusruptur. Han var tidligere i det væsentligste sund og rask bortset fra en atoksisk multinodøs struma uden trykgener og havde ikke noget fast medicinindtag. Ved indlæggelsen var han intuberet fra skadestedet og gennemgik i de efterfølgende to uger adskillige traumeoperationer ved abdominal-, neuro- og ortopædkirurger. På grund af tiltagende subkutan emfysem på halsen og thorax konstaterede man ved en fiberskopi en ulceration på tracheas bagvæg kaudalt for tuben, hvilket blev tolket som en følge af den primære intubation. Ulcerationen blev behandlet konservativt, ved at man førte tuben distalt for læsionen. Han blev forsøgt ekstuberet, men viste sig fortsat at have et intuberingsbehov på grund af desaturering og afhængighed af noninvasiv ventilation. Ved fiberskopi blev der observeret spontan heling af læsionen i trakealslimhinden.

På grund af langvarigt intuberingsbehov blev der af øre-næse-hals-lægerne lavet en kirurgisk trakeotomi, der blev forsøgt seponeret to uger senere efter respiratoraftrapning og et døgns tilpropning af kanylen. Et par timer efter seponeringsforsøget fik patienten dog inspiratorisk stridor, der remitterede ved adrenalininhalationer, men var tilbagevendende med CO₂-ophobning, hvorfor patienten inden for et døgn måtte rekanyleres.

En CT af halsen afslørede en nytilkommet subglottisk stenose med en trakeal tværdiameter på kun 5 mm på niveau med den multinodøse struma og kranialt for trakealkanylen (Figur 1). En transnasal fiberskopi gav også mistanke herom. Patienten fik derfor subakut foretaget en total tyroidektomi (Figur 2). Trakealkanylen kunne ti dage postoperativt seponeres uproblematisk, og ved kontrolfiberskopi kunne man ikke længere se forsnævringen.

DISKUSSION

At struma kan forårsage trykgener pga. trakealkompression er et velkendt fænomen, om end det sjældent viser sig som akut luftvejsobstruktion [2]. Ligeledes er det i litteraturen beskrevet, at trakealstenose forekommer som den hyppigste senkomplikation i forbindelse med trakeotomi hos op mod 12% af patienterne, og mange flere har en vis grad af forsnævring, uden at det dog får nogen behandlingskonsekvens [3].

Det forekommer dog at være et særtilfælde, at en tidligere asymptomatisk struma forårsager udtalt obstruktion af luftvejene som en følge af en trakeotomi.

Det er usandsynligt, at thyroideakirtlen hos patienten i sygehistorien skulle være vokset så kraftigt en måned efter traumet, at den kunne forårsage kompression af den årsag, medmindre der havde været tale om en blødning fra en intrakapsulær cyste [4]. Dette blev bl.a. afvist ved CT’en.

Trakealstenose som komplikation i forbindelse med trakeotomi kommer sædvanligvis efter lang tid og forårsager sjældent akut signifikant luftvejsobstruktion [1].

Forløbet blev hos patienten i sygehistorien desuden sløret af, at han fik påvist en trakeallæsion, som blev behandlet konservativt. Man kunne forestille sig en stenose som sequlae heraf, men læsionen kunne ikke påvises efterfølgende, ej heller ved den afsluttende fiberskopiske kontrol.

Den altovervejende forklaring synes at være, at trakeotomien forårsagede en øgning af tracheas eftergivelighed i så høj grad, at trykket fra patientens struma pludselig blev signifikant og resulterede i obstruktion af luftvejene. Behandlingen i form af total tyroidektomi var velindiceret og aflastende for trachea [5].

Denne sygehistorie illustrerer, at man skal holde tracheas stabilitet in mente ved trakeotomi hos en patient med struma. I sjældne tilfælde kan der være behov for subakut total tyroidektomi hos patienter, som har struma og pga. svækkelse af trachea efter trakeotomi får akut øvre luftvejs-obstruktion.

Korrespondance: Chadi Nimeh Abdel-Halim.
E-mail: chadi.abdelhalim@gmail.com

Antaget: 8. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. april 2017

Interessekonflikter: ingen.