Akutte ydre øre-traumer og deres komplikationer

Det ydre øre består af øremuslingen (auriklen), øreflippen (lobulus auriculae) og øregangen (meatus acusticus externus) (Figur 1). Auriklen består af et ydre hudlag, perikondriet og en underliggende brusk. Blodforsyning til brusken sker via perikondriet og den overliggende hud. Lobulus indeholder ikke brusk, men består primært af fibrøst væv og fedt. Blodforsyningen til det ydre øre sker grundlæggende via to arterier, der udgår fra a. carotis externa, hhv. a. temporalis superficialis og a. auricularis posterior. Ørets innervering er variabel og kommer fra n. occipitalis minor og n. auricularis magnus, hvor sidstnævnte hos nogle udgør størstedelen af det ydre øres innervering. N. auriculotemporalis innerverer den anteriore helixrand og tragus, mens ramus auricularis fra nervus vagus innerverer concha og den ydre øregang. Auriklens funktion er at opsamle lydbølger og via øregangen transmittere disse til trommehinden og videre ind i mellemøret og det indre øre. Derudover har auriklen stor kosmetisk betydning, og deformitet kan medvirke til psykosocial morbiditet [1, 2]. Desuden har auriklen hos mange den funktion at støtte briller og nogle typer høreapparater. På grund af ørets lateralt fremtrædende placering på hovedet er det ydre øre i en udsat position for traumer. Det er denne artikels formål at redegøre for de akutte traumatiske læsioner af det ydre øre og deres komplikationer samt kort fortælle om de forskellige muligheder for rekonstruktion ved større skader.

GENEREL HÅNDTERING AF TRAUMER MOD YDRE ØRE

Hos alle patienter, der har haft traumer mod det ydre øre, bør alvorlig skade af hoved og/eller nakke vurderes først. Det er vigtigt at otoskopere for eventuelle skader på øregangen og/eller trommehinden. Traumemekanismen, eventuelt bevidsthedstab, difteri-tetanus-vaccinationsstatus ved brudt hudbarriere, eventuel brug af blodfortyndende/antitrombotisk medicin og kendte disponerende faktorer til dårlig sårheling bør noteres.

ANÆSTESI AF YDRE ØRE

Før videre behandling af et ydre øretraume bør der anlægges et øreblok (Figur 1) [3], alternativt anlægges der infiltrationsanalgesi, og ofte anlægges begge. Der kan uden risiko for vævsnekrose anvendes lidocain tilsat adrenalin 5 µg/ml [4]. Fordelene ved lokal infiltrationsanalgesi er et bedret overblik pga. adrenalins karkontraherende effekt og deraf mindre blødning, og den kan derudover hos den mindre erfarne læge være nemmere at anlægge end øreblokket. Ulemperne er lokal afblegning og skævvridning af vævet samt ødem i området, hvilket kan besværliggøre korrekt adaptering [5]. Ubehag i form af smerter ved injektion af lokalbedøvelsen reduceres ved at opvarme lokalbedøvelsen til kropstemperatur, anvende en relativt høj kaliber nål, tilsætte f.eks. bikarbonat som buffer og injicere lokalanalgesiet langsomt [6].

AURIKULÆRT HÆMATOM

Et aurikulært hæmatom skyldes som oftest et stumpt traume f.eks. et slag mod det ydre øre i forbindelse med vold eller kontaktsport, men ses også ved faldtraumer, hvor patienten er landet på øret. Traumet mod øret kan føre til karbristninger og dannelse af et hæmatom mellem perikondriet og brusken. Den avaskulære brusk mister derved sin blodforsyning og kan som følge heraf undergå nekrose og inficeres. Ubehandlet kan dette føre til brusktab og arvævsdannelse – et såkaldt blomkålsøre (Figur 2) [3]. Et aurikulært hæmatom ses typisk som en øm, blåligt misfarvet, spændt og fluktu_erende hævelse på den anteriore flade af auriklen mellem antihelix og helix og kan strække sig til fossa triangularis. Der er i litteraturen beskrevet mange forskellige teknikker til evakuering af det aurikulære hæmatom [7]. Der er bred enighed om, at behandlingen hviler på hurtig diagnostik, tidlig drænage og forhindring af gendannelse af hæmatomet. Generelt bør patienten henvises subakut til en øre-næse-hals-afdeling for videre behandling. Indledningsvis desinficeres øret efterfulgt af lokal anæstesi (Figur 1). Herefter foretages der enten aspiration med en kanyle eller incision med henblik på drænage af hæmatomet. Ved større eller gendannede hæmatomer og hæmatomer, der er > 6-48 timer gamle, anbefales incision og drænage frem for aspiration [3 ,8]. Incisionen lægges ved basis af hæmatomet og enten lige over antihelix’ kontur eller alternativt under helixranden for at skjule arret bedst muligt [3]. Hæmatomet evakueres, og efterfølgende skylles der med sterilt saltvand til klart tilbageløb. Der installeres et sterilt handskedræn, alternativt en aquacelmeche, i kaviteten for at sikre den fortsatte drænage. I flere udenlandske studier lukkes incisionen efter drænage med 5-0 nonresorberbare nylonmadrassuturer for at minimere dead space mellem brusk, perikondrium og hud og derved mindske risikoen for gendannelse af hæmatomet [3, 8-11]. Dette er ikke rutinemæssig praksis i Danmark. Sluttelig anlægges en komprimerende øreforbinding (Figur 3) for at undgå gendannelse af hæmatomet. Ambulant kontrol hver anden/tredje dag i den første uge anbefales med henblik på at foretage eventuel drænage af et gendannet hæmatom og vurdering af eventuelle komplikationer i form af infektion og abscesdannelse. Generelt frarådes kontaktsport i seks uger.

AURIKULÆR PERIKONDRITIS

Aurikulær perikondritis er egentlig en misvisende betegnelse, da tilstanden er en inflammation af både perikondriet og den underliggende ørebrusk. Et stumpt traume med dannelsen af et aurikulært hæmatom og sekundær infektion af perikondrium og brusk er den hyppigste årsag til tilstanden, men perikondritis ses også som komplikation efter penetrerende skader af det ydre øre som f.eks. transkartilaginøs ørepiercing, akupunktur m.m. [12]. Desuden forekommer perikondritis som en autoimmun tilstand. Perikondritis ses klassisk som en smertefuld hævelse, erytem og varme af auriklen, hvor lobulus går fri, da denne ikke indeholder brusk (Figur 4) [12].

Overordnet bør tilstanden hos patienter, hvor man har mistanke om perikondritis, konfereres med og patienten undersøges af en øre-næse-hals-læge. Den hyppigst dyrkede bakterie er Pseudomonas aeruginosa (70-87%), der i flere studier er associeret med alvorligere grad af infektion og længere behandlingsvarighed end andre patogener [13-15]. I et nyligt publiceret dansk retrospektivt studie fandt man imidlertid som oftest Staphylococcus aureus ved perikondritits uden abscesdannelse (49%), mens der ved perikondritis med absces som oftest dyrkedes P. aeruginosa (58%) [16]. Der var i dette studie ingen forskel på længden af hospitalisering, risikoen for genindlæggelse eller kosmetiske sequelae imellem antibiotisk behandling dækkende hhv. S. aureus og P. aeruginosa. Ved perikondritits uden abscesdannelse foreslår Klug et al, at patienten under indlæggelse behandles empirisk intravenøst med antibiotika rettet mod S. aureus. Forinden bør eventuelle fremmedlegemer, f.eks. piercinger, fjernes, og der bør podes til dyrkning og resistensbestemmelse. Ved mindre udtalt infektion og upåvirket almentilstand kan man eventuelt ambulant behandle patienten peroralt med antibiotika rettet mod S. aureus. Ved dyrkning af P. aeruginosa, manglende klinisk respons og/eller absces bør antibiotikabehandlingen udvides til at dække P. aeruginosa [16]. Abscesser bør incideres for at undgå brusknekrose. Efter incision og drænage anlægges en komprimerende øreforbinding (Figur 3), og patienten bør ses regelmæssigt til kontrol i den første uge.

LACERATIONER

Aurikulære lacerationer inddeles traditionelt anatomisk i en øverste, midterste og nederste tredjedel af auriklen, hvor det som oftest er den øverste tredjedel, der er udsat for traumer. Ørelacerationers epidemiologi og ætiologi er relativt dårligt belyst i litteraturen. De få studier, der findes på området, viser, at lacerationer af det ydre øre ofte skyldes bid, hyppigst hunde- og menneskebid, efterfulgt af læsioner i forbindelse med trafikuheld og endelig brandlæsioner [17, 18]. Op mod 20% af alle bidsår inficeres, og profylaktisk antibiotikabehandling bør derfor påbegyndes efter den lokale afdelings instruks [19].

Ved blødende læsioner sikres hæmostase før videre evaluering af såret, og der anlægges lokalanalgesi (Figur 1). Kontaminerede sår skylles med sterilt isotont saltvand, og eventuelle fremmedlegemer fjernes. Man har ikke i prospektive studier påvist øget forekomst af infektion ved sen suturering af læsioner (fraset bidsår), og der findes ingen randomiserede studier på området. Det anbefales derfor, at ørelæsioner, der er < 24 timer gamle, sutureres primært [20-22]. Små overfladiske lacerationer af huden sys med en ikkeresorberbar sutur, f.eks. nylon 5-0, så brusken dækkes. Dette kan varetages af skadestuelæger uden specifik øre-næse-hals-kompetence. Gennemgående ørelacerationer med minimal bruskskade kan ofte sutureres i ét lag. Ved behov foretages der minimal debridement forinden, således huden kan adapteres uden træk, og huddække af brusken sikres. Ved større delvise afrivninger af øret vurderes vitaliteten af stilken mellem det afrevne øresegment og den tilbageværende del af øret. Hvis stilken er bred, og det afrevne segment vurderes at være vitalt, kan det afrevne segment adapteres og sutureres i to lag. Brusken sutureres med absorberbar monofilamentsutur med så få suturer som muligt for at sikre perikondriets vitalitet. Huden lukkes og adapteres henover som beskrevet. Ved et delvist/komplet amputeret øre kan reimplantation med mikrokirurgisk revaskularisering overvejes, hvis de lokale vævsforhold omkring øret muliggør det, da denne behandlingsmodalitet beror på velfungerende blodkar i området til anastomosering [23]. Det amputerede øresegment skal opbevares korrekt, indtil en eventuel reimplantation kan finde sted på en plastikkirurgisk afdeling. Øret lægges i et isbad pakket i våd gaze og placeres i en plastikpose for at undgå direkte kontakt mellem det afrevne segment og isbadet [24]. Isolerede lacerationer af lobulus håndteres bedst med simpel lukning med enkeltsuturer eller alternativt en z-plastik, hvilket er en specialistopgave [24].

SEKUNDÆR KIRURGISK REKONSTRUKTION

Rekonstruktion af det ydre øre er udfordrende pga. ørets komplekse tredimensionelle arkitektur og dets kosmetiske betydning for patientens psykosociale velbefindende og deraf høje krav til det kirurgiske slutresultat [1, 2]. I langt de fleste tilfælde er der tale om sekundær kirurgisk rekonstruktion dvs. uger/måneder efter det primære traume. Der findes forskellige kirurgiske behandlingsmodaliteter, som vurderes ud fra en individuel betragtning [25]. Ved rekonstruktion af større læsioner/afrivninger af det ydre øre anvendes ofte bruskgraft [17, 18, 26]. Den foretrukne metode er en todelt procedure [27], hvor der i første del, afhængigt af rekonstruktionens omfang, høstes enten autolog ribbensbrusk eller brusk fra ørets concha, der formgives med det uskadte modsatte øre som skabelon [17, 18]. Den nydannede ørebrusk transplanteres til den anatomisk korrekte placering. Lokale retroaurikulære hudlapper anvendes oftest til at dække brusken. Ved større segmentære eller komplette amputationer kan en temperoparietallap eller radialislap benyttes, omend dette forekommer sjældent [25]. Anden del af rekonstruktionen består i elevation og korrekt projektion af den rekonstruerede aurikel, så ørets position og vinkling passer til det modsatte øre [26].

Ved et skæmmende blomkålsøre bør kirurgisk rekonstruktion tidligst overvejes efter et halvt til et helt år uden aktiv bruskomdannelse [14]. Rekonstruktionen kan bestå af simpel sårrevision, kirurgisk tildannelse af den fibrotiske brusk eller komplet rekonstruktion af øret med bruskgraft og lapper som beskrevet [28].

Hvis bruskrekonstruktion ikke er mulig f.eks. pga. ekstensiv vævsskade, patientkomorbiditet, dårlig komplians eller patientens eget ønske, kan en knogleforankret øreprotese overvejes. Rekonstruktion i form af en protese kan udføres ved næsten alle erhvervede aurikulære defekter [29].

Korrespondance: Christian Toft-Nielsen. E-mail: christian_tt@hotmail.com

Antaget: 24. september 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. november 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk