Albuealloplastik

Der foretages ca. 100 albuealloplastikker om året i Danmark, hvoraf omtrent en fjerdedel er revisioner. Albuealloplastikker opdeles i hemialloplastik (EHA), hvor kun distale humerus udskiftes, og total alloplastik (TEA), hvor både proksimale ulna og distale humerus og i sjældne tilfælde caput radii proteseforsynes. TEA kategoriseres yderligere som hængslet eller uhængslet, afhængig af om protesekomponenterne låses sammen eller ej. Den hængslede TEA anvendes hyppigst og på alle indikationer, hvorimod EHA hovedsageligt anvendes til behandling af komminutte distale humerusfrakturer (Figur 1), der ikke kan osteosynteres. På grund af risikoen for løsning af protesekomponenterne tillader hængslet TEA ikke vægtbæring på mere end 5 kg, hvilket er en betydelig begrænsning for mange patienter. Uhængslet TEA er i dag sjælden, men har tidligere været anvendt i behandlingen af patienter med inflammatoriske og degenerative ledsygdomme.

På grund af få operationer og mange komplikationer blev behandlingen med albuealloplastik i specialeplanen fra 2008 klassificeret som højt specialiseret og centraliseret på hhv. Herlev og Gentofte Hospital, Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital, idet studier af andre større ledalloplastikker viste, at outcome var ringere på centre, hvor de ikke blev udført regelmæssigt [1, 2]. Nyere opgørelser viser, at albuealloplastik i dag i større grad bruges til behandling af frakturer og i mindre grad til behandling af inflammatoriske og degenerative ledsygdomme [3]. Albuealloplastik anvendes også som led i tumorresektion og rekonstruktion med specialproteser ved behandling af knoglesarkomer og metastaser [4, 5], men dette er en sjælden og meget specialiseret behandling og er derfor svær at sammenligne med de øvrige anvendelser.

Den nuværende litteratur er mangelfuld, særligt angående resultaterne på langt sigt. De fleste publikationer, der vedrører albuealloplastik, er caseserier. Der findes kun få større studier, hovedsageligt baseret på data fra nationale registre. I Danmark er der på nuværende tidspunkt ikke et formelt register for albuealloplastikker, men enkelte studier beskriver proteseoverlevelse og outcomes for patienter opereret i Østdanmark i perioden 1980 til 2008 [6, 7].

I denne artikel gennemgås de vigtigste indikationer for albuealloplastik samt valg af protese og forventeligt resultat for patienterne.

Akut distal humerusfraktur

Distale humerusfrakturer udgør ca. 2-5% af alle frakturer hos voksne og ca. 30% af alle albuefrakturer [8]. I 1970’erne blev osteosyntese (ORIF) med brug af to skinner til fiksering af distale humerusfrakturer implementeret. Siden har der været stor udvikling inden for både teknikker og implantater, særligt med udviklingen af anatomiske låseskinner til frakturfiksering.

På trods af udviklingen varierer resultaterne af ORIF til behandling af komminutte intraartikulære frakturer. Utilfredsstillende resultater er ikke sjældne og er ofte forbundet med graden af frakturkomminution og høj alder [9].

Af den grund har den anbefalede behandling for ældre patienter med komminutte intraartikulære frakturer ændret sig i løbet af de seneste to årtier, hvilket har medført en mere omfattende brug af hængslet TEA. På grund af mekaniske komplikationer, særligt aseptisk proteseløsning, forbundet med hængslet TEA [10, 11] har uhængslet TEA været forsøgt anvendt, da denne teoretisk set tillader ubegrænset vægtbelastning. Dog var instabilitet og luksationer et alvorligt problem, hvorfor hængslet TEA fortsat er standardbehandlingen for akutte distale humerusfrakturer, der ikke kan osteosynteres [12].

EHA tilbyder et moderne alternativ, der potentielt kan bidrage til at reducere mekaniske komplikationer og belastningsbegrænsninger forbundet med hængslet TEA. Den primære fordel ved EHA er bevarelsen af albuestabilitet ved rekonstruktion af det kollaterale ligamentapparat, hvilket tillader ubegrænset vægtbæring. Publicerede studier af EHA har vist, at denne type alloplastik kan være en god og effektiv løsning til behandling af komminutte intraartikulære distale humerusfrakturer hos midaldrende og ældre patienter [13-16].

I et nyligt publiceret dansk multicenterstudie rapporteres sammenlignelige, men høje revisionsrater for både hængslet TEA og EHA ved distale humerusfrakturer [16]. For både TEA og EHA ses femårs revisionsrater på lige under 10% og 10-års revisionsrater på ca. 20%. Andre nyligt publicerede studier rapporterer lignende resultater [14, 15]. Af den grund er EHA ofte at foretrække til aktive patienter og patienter, der er afhængige af mobilitetshjælpemidler, da der kan tillades fuld vægtbelastning. Evidensen for EHA er dog stadig begrænset, særligt for langtidsopfølgning. Hængslet TEA betragtes derfor fortsat som standardbehandlingen for frakturpatienter og anvendes desuden til patienter med præeksisterende slidgigt i albuen, i tilfælde, hvor ligamentsstabilitet ikke kan genskabes, og til revisionskirurgi. Hængslet TEA er desuden ofte det bedste valg til ældre, skrøbelige patienter, der ikke har store krav til funktionen af albueleddet, men har behov for at kunne udføre basale dagligdagsaktiviteter.

Hos yngre patienter accepteres suboptimal ORIF ofte for at undgå brugen af alloplastik, da langtidsresultaterne for alloplastikbehandling af yngre patienter stadig er usikre.

Reumatoid artritis

De albuealloplastikker, der anvendes i dag, er oprindeligt udviklet til patienter med reumatoid artritis [17], og indtil begyndelsen af 2000’erne var sygdommen den hyppigste årsag til indsættelse af en albuealloplastik. På grund af udviklingen af biologiske behandlinger til gigtlidelser er antallet af patienter med reumatoid artritis, hvor indsættelse af albuealloplastik er indiceret, faldende [18]. Det er dog stadig uklart, om den biologiske behandling kan forhindre behovet for alloplastikkirurgi, eller om den blot udskyder tidspunktet for kirurgi.

Ved indikation for albuealloplastik på grund af reumatoid artritis anvendes hængslet eller uhængslet TEA. Traditionelt anvendes hængslet TEA i Danmark på grund af ovennævnte komplikationer med uhængslet TEA [6, 19]. Udviklingen af moderne protesedesigns (Figur 2) med større stabilitet har skabt fornyet interesse for uhængslet TEA for patienter med reumatoid artritis, men der mangler fortsat evidens på området.

Nationale og internationale undersøgelser har vist bedre end 80% 10-års overlevelse af albuealloplastikker indsat på grund af reumatoid artritis med komplikationsrater beskrevet på op mod 30% [6, 19]. Funktionelle og patientrapporterede outcomes viser generelt set gode resultater, særligt hvad angår smerter [7].

Posttraumatiske sequelae

Andelen af primære alloplastikker på grund af posttraumatiske sequelae har de seneste år været stigende, i takt med at antallet af primære alloplastikker på grund af inflammatoriske ledsygdomme er faldet [3, 20]. Posttraumatiske sequelae dækker over posttraumatisk artrose, pseudoartrose, opheling i fejlstilling og knoglenekrose både for operativt og nonoperativt behandlede patienter. Der mangler opdateret information, men ældre studier viser en incidens for posttraumatiske sequelae på 8-28% af alle primære albuealloplastikker [3, 6, 20-22].

Hængslet TEA vælges oftest og særligt hos ældre og skrøbelige patienter eller patienter med svære fraktursequelae. EHA anvendes om muligt, men forudsætter, at albuens kollaterale ligamenter er intakte eller kan genskabes, og at den ulnare ledflade ikke er beskadiget.

Uhængslet TEA benyttes som for de øvrige indikationer ikke rutinemæssigt, men vil muligvis få en plads i behandlingen af patienter med posttraumatiske sequelae i fremtiden.

Proteseoverlevelsen er generelt set lavere for albuealloplastikker på grund af posttraumatiske sequelae end for de øvrige indikationer [6, 7, 21, 22], men der vil ofte kunne opnås gode funktionelle og patientrapporterede outcomes [7].

Øvrige indikationer

Primær artrose i albuen er sjælden, med en prævalens på < 2% af alle patienter med artrose i albueleddet [23]. Risikoen for at udvikle artrose i albueleddet stiger med alderen og øges ved hårdt fysisk arbejde og gentagne tunge løft [23, 24]. Derfor er patienterne oftest midaldrende mænd. TEA som behandling af primær artrose er typisk sidste led i behandlingsforløbet, og patienterne har ofte været igennem op til flere åbne og/eller artroskopiske indgreb uden væsentlig bedring af generne.

Patienterne, der tilbydes albuealloplastik, har ofte ledaffektion i en sådan grad, at der kun kan tilbydes hængslet TEA. Uhængslede alloplastikker kan formentlig få en plads i behandlingen inden for få år, men som for de øvrige indikationer er evidensen begrænset.

Resultaterne er sammenlignelige med andre indikationer for albuealloplastik, og der kan typisk opnås gode funktionelle og patientrapporterede resultater [6, 7, 21, 25-27], men risikoen for komplikationer og revision er som for de øvrige indikationer høj.

Der indsættes et lille antal albuealloplastikker hvert år på grund af hæmofiliartropati. Der er meget få studier, og generelt set er der tale om caseserier med få patienter.

TEA kan give god smertereduktion og gode funktionelle resultater for patienter med hæmofiliartropati, men infektions- og revisionsraten er højere end for de øvrige indikationer [28].

Fremtidige tiltag

De eksisterende nationale registre for ortopædisk kirurgi under Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut har i væsentlig grad bidraget til den eksisterende viden om alloplastikkirurgi i hofte-, knæ- og skulderled. Alle tre indgreb er i modsætning til alloplastikkirurgi i albuen forbundet med en god prognose og lav risiko for revision.

Den dårligere prognose for albuealloplastik hænger formentlig sammen med mindre fokus på behandlingen, og at der både nationalt og internationalt indsættes få alloplastikker med ringe mulighed for store observations- og interventionsstudier. Inspireret af den succesfulde registrering af andre alloplastikker har de danske afdelinger, hvor der indsættes albuealloplastikker, initieret et landsdækkende samarbejde, hvor der retrospektivt er indhentet data for alle albuealloplastikker indsat i Danmark fra 2008 til 2024. Fra og med 2025 indhentes data som led i et prospektivt studie.

Data fra samarbejdet forventes at kunne bidrage med at identificere væsentlige risikofaktorer for revision eller et dårligt patientrapporteret outcome. Det gælder f.eks. betydningen af køn og tidligere kirurgi som risikofaktor for revision. I de kommende år forventes fokus især at være på brugen af EHA til behandling af akutte frakturer, brugen af uhængslet TEA til patienter med degenerative og inflammatoriske lidelser samt tiltag, der kan nedsætte risikoen for revision på grund af infektion.

Konklusion

Albuealloplastik er en sjælden behandling, som anvendes ved svære frakturer, fremskreden degenerativ eller inflammatorisk ledsygdom samt meget sjældent til ledrekonstruktion i forbindelse med ortopædonkologiske indgreb. Generelt set er de funktionelle og patientrapporterede resultater gode, men der er mange komplikationer, ofte med behov for revision, og der mangler viden om resultaterne på langt sigt. Nationale studier vil i de kommende år forsøge at afklare de langsigtede resultater, og nye behandlingsmodaliteter med færre funktionelle begrænsninger forventes at blive taget i brug i de kommende år.