Allergisk bronkopulmonær aspergillose med fatalt forløb

Aspergillus er en udbredt svamp, der findes i ca. 150 arter [1]. Den dominerende af disse er Aspergillus fumigatus , der vurderes at være ansvarlig for ca. 95% af al Aspergillus -relateret sygdom [1]. Bronkopulmonal aspergillose inddeles i tre hovedgrupper [1-3]: 1) aspergillom opstår hos patienter, der har præformerede lungekaviteter på grund af anden sygdom f.eks. tuberkulose, 2) invasiv pulmonal aspergillose ses i en lokaliseret kronisk type, der er relateret til f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom, samt en aggressiv, akut type, der ses ved immunsystemsygdom, og 3) allergisk bronkopulmonal aspergillose (ABPA), der er karakteriseret ved noninvasiv vækst af Aspergillus i luftvejene og ledsagende hypersensitivitetsreaktioner. Vi beskriver her et usædvanligt forløbende tilfælde af ABPA.

Sygehistorie

En 29-årig mand blev indlagt med to måneder varende almen sygdomsfølelse febrilia, og tør hoste. Bortset fra en let ubehandlet astma, var han tidligere rask. Patienten var febril (38,1°C), puls 100/min, takypnøisk (respirasionsfrekvens 32) og let alment medtaget med normalt resultat af en lungestetoskopi. Paraklinisk sås der leukocytose 16,9×109 /l (4,0-11) med relativ neutrocytose, total blodeosinofil var 3,26×109 /l (0,04-0,45), C-reaktivt protein var på 161, total plasma IgE > 8.000 kiu/l (0-100) og Aspergillus -specifik IgE var stærkt forhøjet, 320 IU. En fiberbronkoskopi viste betydelige inflammationstegn og bronkoalveolær lavage (BAL) viste svær eosinofili. En røntgenundersøgelse af thorax viste finnodulære, apikale infiltrater og øget lungetegning. Disse fund blev bekræftet ved en CT. Talrige dyrkninger fra BAL-væske, blod og luftvejssekret viste ingen vækst af patogener, og der forelå normal antinukleære antistoffer/antineutrofilocyt cytoplasmatisk antistof (ANA/ ANCA)-screening. Knoglemarvsundersøgelse og spirometri viste normale forhold. Patienten blev initialt behandlet med erythromycin uden effekt, herefter med prednisolon med eklatant effekt. Behandlingen blev nedtrappet over tre måneder, patienten angav, at han var rask og de røntgenologiske forandringer var svundet. Ved undersøgelse af patientens bolig fandt man massive svampeangreb i badeværelse og soveværelse, der blev saneret. Et år senere blev han igen akut syg med højfebrilia og dyspnø, opstået umiddelbart efter arbejde med muggen træflis. Paraklinisk genfandtes leukocytose og eosinofili, svært forhøjet total- og Aspergillus -specifik IgE og interstitielle lungeforandringer. I BAL-væsken var eosinifili og desuden svampehobe og hyfer, og ved dyrkning påvistes Aspergillus fumigatus . Transbronkiale lungebiopsier viste granulomatøs inflammation. Trods behandling med prednisolon, antimykotisk medicin og immunosuppresiv medicin blev patientens lungefunktion tiltagende påvirket, og der udvikledes fulminant acute respiratory distress syndrome (ARDS)-lignende symptomer med multiorgansvigt, og patienten gik ad mortem.

Diskussion

ABPA ses typisk hos patienter, som har atopisk disposition og astma [1-3]. Karakteristiske tegn er astmalignende symptomer, ekspektoration af mucosapropper, ofte feber, almen påvirkning og pleurale smerter. Der er beskrevet tilfælde som vort, med udvikling af akutte symptomer efter eksponering for muggent materiale [3]. Der dannes ofte atelektaser, og ved insufficient behandling kan sygdommen progrediere til et fibrotisk stadie med udbredte bronkiektasier og dårlig prognose, blandt andet på grund af superinfektioner. ABPA er tæt forbundet med andre sygdomsmanifestationer, der ses alene eller i kombination med ABPA: bronkocentrisk granulomatose og eosinofil pneumoni, hypersensitivitetspneumonit [2]. Diagnosen ABPA sandsynliggøres af flere af følgende kriterier: tilstedeværelse af astma, nekrotiserende pneumoni, positiv priktest med Aspergillus -ekstrakt, forhøjet serum IgE-værdier, præcipiterende Aspergillus -specifikke antistoffer, perifer eosinofili og centrale bronkiektasier. Prednisolon er hjørnestenen i behandling af ABPA. Astmasymptomerne behandles efter vanlige retningslinjer. Svampekolonisationen kan prøves bekæmpet med antimykotika, specielt itraconazol. Vor patient opfylder kriterierne for ABPA, men var atypisk pga. det aggressive forløb.

Konklusion

ABPA bør udelukkes hos patienter med eosinofili, recidiverende lungeinfiltrater, forhøjede IgE-værdier eller kendt Aspergillus -eksposition. Desuden bør man tænke på diagnosen hos astmatikere, der ikke responderer sufficient på medicinsk behandling.

Benny Kirschner, Dr. Tværgade 41, 4., DK-1302 København K. E-mail: kirschner@mail.dk

Antaget: 1. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet