Allergisk rhinokonjunktivitis

Allergisk rhinokonjunktivitis (AR) er en af de hyppigste kroniske sygdomme med en estimeret prævalens typisk på 10-30%. Forekomsten er højere hos børn og unge end hos ældre voksne [1, 2].

En dansk undersøgelse har vist, at andelen af voksne med sensibilisering over for de hyppigste luftbårne allergener steg fra 16% i 1990 til 32% i 2016-2017, ledsaget af en tilsvarende, men lavere stigning i allergisymptomer [3]. Den stigende forekomst har betydning for både samfundet og patienterne. Ud over de direkte sundhedsudgifter [4], er sygdommen associeret til nedsat livskvalitet, nedsat koncentration og arbejdsproduktivitet [5, 6], øget selvmordsrisiko [7] samt en øget risiko for udvikling af astma [8].

AR forekommer ofte sammen med andre atopiske sygdomme og udgør en væsentlig del af den samlede byrde af allergiske sygdomme [2, 9]. Op mod 80% af børn med astma har allergisk sensibilisering [10], mens det hos voksne er 45-60% [11]. Forekomsten af AR blandt patienter med atopisk dermatitis er dobbelt så høj sammenlignet med baggrundsbefolkningen [12], og op imod 50% af patienterne med kronisk rhinosinuitis har AR [13].

Patienter med allergisk astma har en dårligere prognose sammenlignet med nonallergisk astma, idet de har en øget risiko for virale infektioner [14], større symptombyrde og øget risiko for eksacerbationer og astmaindlæggelser [15].

Diagnosticering

Der er bred enighed om, at rhinitis klinisk defineres ved tilstedeværelsen af mindst to af følgende symptomer: løbenæse, næsekløe, nysen eller næseobstruktion, som er til stede i mindst én time dagligt. Ved samtidig røde, kløende øjne eller tåreflåd betegnes tilstanden som rhinokonjunktivitis. Når man skal diagnosticere allergisk rhinokonjunktivitis, er det vigtigt at anamnese og objektive test passer sammen. Anamnesen er central og kan ved klassiske sæsonmønstre være stærkt vejledende, men diagnosen allergisk rhinokonjunktivitis forudsætter påvisning af relevant sensibilisering. Priktest og serumspecifik IgE dokumenterer sensibilisering og ikke nødvendigvis klinisk allergi [3].

Anamnese

En grundig anamnese er første skridt i udredningen af AR og bør afdække symptomernes sværhedsgrad, varighed og variation i relation til sæson-, helårs- og erhvervsrelaterede allergener eller irritanter med henblik på at vurdere, om symptombilledet er foreneligt med AR. Det er vigtigt også at få spurgt ind til symptomer, der kan give mistanke om andre allergiske tilstande, der hyppigere ses hos patienter med AR: kronisk rhinosinuitis (bihulebetændelse) med næsepolypper, astma, pollen food syndrome (krydsallergi), fødevareallergi, atopisk dermatitis og eosinofil øsofagit (Figur 1). Manglende diagnosticering og behandling af komorbiditeter kan vanskeliggøre sygdomskontrol af både AR og komorbiditeterne.

En vurdering af, i hvor høj grad AR påvirker patientens hverdag, er også essentiel. Det er centralt at registrere tidligere forsøg med medicinsk behandling, herunder hvilke præparater der har været anvendt med hensyn til dosis, varighed og adhærence og effekt for både at kunne stille den rette diagnose og kunne vælge den mest hensigtsmæssige behandling. Et forslag til en struktureret tilgang er illustreret i Figur 2.

Objektive undersøgelser

Diagnosen allergisk rhinokonjunktivitis baseres på en kombination af anamnese og påvist IgE-medieret allergi ved priktest og/eller måling af serumspecifik IgE i en blodprøve. Begge test anses for ligeværdige, når anamnese og testsvar stemmer overens [16], men der kan være diskordans mellem testene afhængigt af det specifikke allergen og alder [17]. Hvis man har en reel mistanke om et eller flere klinisk betydende allergener, anbefales det derfor, at patienten får udført begge test, hvis den første test er negativ [18].

Der er ikke entydige anbefalinger for rutinemæssig udredning med IgE eller priktest [19, 20]. Dog er der bred enighed om, at patienter med moderat-svær AR svarende til en VAS ≥ 5 trods maksimal farmakoterapi bør udredes, da svaret på undersøgelsen kan have behandlingsmæssig konsekvens [19-21].

Der kan være flere faktorer, som tilskynder en hurtigere udredning: 1) patienter med selv milde astmasymptomer ved eksponering for et allergen, 2) børn med moderat-svære/vedvarende astmasymptomer og behov for forebyggende behandling, 3) mistanke om husstøvmideinduceret allergisk astma, da dette er en selvstændig indikation for allergen immunterapi, 4) patienter, der har symptomer i forbindelse med deres erhverv. Sidstnævnte skal udredes hos arbejdsmediciner og/eller allergolog.

Patienter med mange symptomer på AR og negative undersøgelser kan henvises til specialister med henblik på second opinion. Her er særligt øre-næse-hals-vurdering vigtigt for at udelukke komorbiditet og differentialdiagnoser.

Behandling

Symptombyrden ved AR varierer betydeligt mellem patienter, og behandlingsintensiteten bør derfor afspejle symptomernes sværhedsgrad, varighed og patientens individuelle behov. Målet er at opnå stabil sygdomskontrol med mindst mulig medicin.

I de senere år har der været øget opmærksomhed på allergen immunterapi (AIT) som den eneste sygdomsmodificerende behandling, ikke kun ved rhinokonjunktivitis, men også som et led i behandlingen af allergisk astma. Der er en særskilt indikation for husstøvmide-AIT hos voksne med husstøvmideinduceret astma, men dette omtales ikke yderligere i denne artikel, fokus er på allergisk rhinokonjunktivitis.

Nonfarmakologisk behandling

Sanering er vigtigt og kan reducere symptomer, især ved allergi over for husstøvmider og pelsdyr. Effekten ved sanering er dog ofte meget beskeden og svær at opnå fuldt ud [22]. Næseskyl med isotonisk saltvand er vist at kunne lindre symptomer, reducere forbrug af allergimedicin og kan bruges året rundt [23]. Mekaniske næsefiltre kan reducere symptomer på pollenallergi [24].

Farmakologisk behandling

Den farmakologiske behandling bør afhænge af sværhedsgraden af symptomer, som kan vurderes ved hjælp af visuel analog skala (VAS), hvor en score på < 5 svarer til mild sygdom og en score på ≥ 5 svarer til moderat-svær sygdom. En modificeret behandlingsalgoritme på baggrund af internationale anbefalinger [21] er illustreret i Figur 3 og tilpasset danske forhold.

Behandlingseffekten er overordnet sammenlignelig mellem præparater inden for samme lægemiddelklasse, både for antihistaminer og nasalsteroider. Valg af præparat vil derfor primært afhænge af pris og aktuel tilskudsstatus.

Ved mild sygdom er der flere behandlingsmuligheder: nasalsteroid, oral antihistamin og/eller lokal antihistamin afhængigt af symptomerne. Orale antihistaminer er effektive mod nysen, kløe og løbenæse, men har begrænset effekt på tæthed i næsen. Topikale antihistaminer i næse og øjne virker hurtigt og er velegnede til behovsbehandling [21]. Det skal dog bemærkes, at nasalsteroider er mere effektive end orale antihistaminer. Tillæg af oral antihistamin til nasalsteroid giver ingen yderligere effekt på reduktion af næse- og øjensymptomerne, men virker hurtigere [19, 21].

Ved moderat-svær AR bør førstelinjebehandling være nasalsteroid. De nyere kombinationspræparater med nasalsteroid + nasal antihistamin er mere effektive end nasalsteroid monoterapi ved allergisk rhinitis, men de er i Danmark kun godkendt til voksne og børn over 12 år [21, 25, 26]. Derfor anbefales et kombinationspræparat til denne patientgruppe, hvis nasalsteroid ikke er tilstrækkelig.

Da nasalsteroid også reducerer øjensymptomer [27], kan effekt heraf eventuelt afventes før opstart af antihistamin øjendråber. Der kan være behov for vurdering hos øjenlæge med henblik på eventuel lokalsteroidbehandling og differentialdiagnoser.

Systemiske kortikosteroider bør som udgangspunkt undgås og frarådes som depotbehandling grundet bivirkninger. Ved akutte, svære tilfælde kan få dages peroral lavdosis prednisolon (5-25 mg) være tilstrækkeligt og foretrækkes frem for depotinjektion. Har dette været nødvendigt, bør patienten udredes og oftest tilbydes AIT.

Udfordringer ved den farmakologiske behandling

I klinisk praksis oplever vi, at nogle patenter er unødigt bekymrede for at anvende antihistaminer og især nasalsteroid. Det er derfor vigtigt at informere om behandlingernes gunstige bivirkningsprofil og de klare fordele ved at opnå god sygdomskontrol. Samtidig ser vi, at mange patienter lever med betydelige symptomer, enten fordi de ikke kender til de optimale behandlingsmuligheder, eller fordi de sammenligner sig med personer, der er mere hårdt ramt, og derfor accepterer deres symptomer som uundgåelige. Korrekt teknik ved brug af næsespray bør sikres ved opstart og kontrolleres løbende.

Allergen immunterapi

Allergen immunterapi (AIT) er den eneste sygdomsmodificerende behandling ved AR med langtidseffekt [28]. De generelle indikationer for AIT er: 1) moderat-svær AR (VAS ≥ 5) trods optimal farmakoterapi, eller hvor patienten ikke accepterer bivirkningerne samt 2) påvist sensibilisering over for det mistænkte allergen. Allergen immunterapi kan gives som subkutan allergen immunterapi (SCIT) eller sublingval allergen administration (SLIT). Ved SCIT skal patienten møde fysisk i klinikken, hvor der over en treårig periode gives cirka 40 injektioner med en opdoseringsfase (7-15 injektioner med 1-2 ugers intervaller) efterfulgt af en vedligeholdelsesfase med injektioner hver 6.-8. uge. Ved SLIT-behandlingen er der kun krav om at den første tablet indtages under observation i klinikken (anafylaksiberedskab). Såfremt der ikke forekommer alvorlige allergiske reaktioner, skal patienten dagligt indtage en tablet derhjemme i den fulde behandlingsperiode på tre år. Der findes nu også et andet behandlingsprincip, hvor SLIT-tabletten startes fire måneder før græssæsonen og fortsættes til sæsonafslutning, gentaget årligt i op til tre år; det er imidlertid kun ved kontinuerlig AIT, at der er påvist sygdomsmodificerende effekt [29]. Ved SLIT er der fra femårsalderen tre behandlingsmuligheder: græspollen, husstøvmide og birk/træpollen, mens der ved SCIT derudover også i særlige tilfælde kan vaccineres mod hund og kat.

For både SCIT og SLIT gælder, at hvis der ikke er nogen effekt efter et års behandling, er der ikke indikation for at fortsætte behandlingen. Her er det dog vigtigt at tage højde for variation i pollensæson, brug af anden allergimedicin, og om der er tilkommet nye allergier, der kan bidrage til symptombilledet. Ved både SCIT og SLIT kan man give AIT mod flere allergener. Der er stærk evidens for, at allergen immunterapi mod græs, husstøvmider og træpollen har klinisk relevant effekt på symptomer, medicinforbrug og livskvalitet. Små randomiserede kliniske studier har vist, at AIT givet kontinuerligt over tre år kan reducere risikoen for udviklingen af astmasymptomer samt nedsætte risikoen for yderligere sensibilisering hos børn med polleninduceret AR [30].

Hvem bør henvises?

Henvisning til relevant speciale bør overvejes ved følgende scenarier:

Ved symptomer anført i Figur 4.

Ved mange symptomer på AR men negative tests/diagnostisk uafklaret.

Ved symptomer relateret til erhvervseksponering.

Ved ukontrolleret/svær atopisk komorbiditet.

Ved indikation for AIT, men behandlingen ikke tilbydes i den pågældende praksis.

Konklusion

Allergisk rhinokonjunktivitis er en hyppig og stigende sygdom med betydelig individuel og samfundsmæssig byrde. Diagnosen stilles på baggrund af anamnese og påvist sensibilisering. Behandlingen omfatter både nonfarmakologiske og farmakologiske tiltag.

Intranasale kortikosteroider og antihistaminer udgør hjørnestenen i den symptomatiske behandling, mens AIT er den eneste sygdomsmodificerende behandling med potentiale til at ændre sygdomsforløbet. Allergen immunterapi er veldokumenteret til pollen og husstøvmider og er indiceret hos børn og voksne med moderat-svær sygdom svarende til en VAS ≥ 5 trods optimal farmakoterapi eller grundet uacceptable bivirkninger.

En systematisk tilgang til diagnostik og behandling kan reducere sygdomsbyrden betydeligt og forbedre prognosen ved andre atopiske lidelser.