Allergitestning

Allergitestning som led i en allergologisk udredning vil i denne artikel kun omfatte allergiske sygdomme, som skyldes IgE-medierede reaktioner [1]. Undersøgelserne omfatter in vivo-teknikker såsom hudtest, hvor man kan påvise IgE-sensibiliserede mastceller, og in vitro-teknikker såsom måling af cirkulerende IgE eller måling af histaminfrigørelse fra basofile granulocytter (HR-test) [2]. Hudtest udføres som hudpriktest (skin -priktest, SPT) hvor allergenet »prikkes« ind i huden med en speciel lancet eller som intrakutan test (ICT), hvor allergenet injiceres intrakutant med en Mantoux-kanyle. SPT er standardproceduren, mens ICT reserveres til selekterede tilfælde af for eksempel patienter med lægemiddeloverfølsomhed.

Indikation

Patienter med sygdomme, som kan skyldes allergi (høfeber, astma, fødevare-, insektstiks- og lægemiddelallergi) bør som hovedregel allergitestes. Allergitestning er vigtig i vurdering af en allergisk komponents eventuelle betydning for patientens samlede symptomer og er forudsætningen for, at man kan tilbyde specifikke sygdomsmodificerende interventioner som relevant sanering og allergenspecifik immunterapi (allergivaccination) til allergiske patienter. Tidlig allergidiagnostik hos børn kan være medvirkende til tidlig iværksættelse af sekundære profylaktiske foranstaltninger. Allergitestning bør dog kun foretages, såfremt det vil have diagnostisk, terapeutisk eller prognostisk konsekvens for patienten.

Kontraindikation

Allergologisk in vitro-testning kan altid gennemføres, såfremt en valideret metode er tilgængelig.

In vivo-testning - specielt provokation/eksposition - bør kun undlades i klare tilfælde af svær reaktion (for eksempel ved toksisk epidermal nekrolyse ved lægemiddeloverfølsomhed). I sjældne tilfælde kan der udløses en systemisk reaktion ved SPT - dette ses hyppigere ved ICT.

Forberedelse af patienten

En lang række lægemidler påvirker resultatet af SPT og ICT og skal seponeres før testning. Dette gælder specielt for lægemidler med virkning på histamin H1-receptoren (antihistaminer), som skal seponeres tre døgn før testning, og systemisk kortikosteroid svarende til 30 mg prednisolon. Også en lang række andre farmaka kan påvirke resultatet, og skal seponeres mindst tre døgn før testning: hydroxyzin, neuroleptika, specielt højdosis, stærke lokalsteroider (gruppe III eller IV) samt visse antidepressiva herunder specielt mirtazapin og mianserin. I visse tilfælde er seponering ikke mulig; her anvendes derfor udelukkende in vitro-diagnostik, som er uafhængig af farmakologisk terapi og således altid kan gennemføres. Fugtighedscremer på testområdet bør undgås samme dag.

Forberedelse af patienten til organprovokation er en specialopgave og omtales ikke her.

Procedure

Al udredning for allergi indledes med en grundig anamnese med oplysninger om symptomernes karakter, sværhedsgrad, alder ved debut og tidsmæssig sammenhæng (herunder årstids- eller døgnvariation) mellem eksposition for allergenet og kliniske symptomer.

Ud fra anamnesen planlægges der herefter et udredningsprogram, hvor hudtest i form af SPT er den primære undersøgelse. Der findes internationale retningslinjer for, hvorledes SPT skal gennemføres og aflæses. En dråbe allergen appliceres på den volare side af underarmen, hvorefter der prikkes i dråben med en lancet, og størrelsen af den udviklede kvadel måles efter 12-15 minutter. Positiv reaktion defineres som en kvadeldiameter ≥3 mm i forhold til den negative reference (Figur 1 ). Ved priktest med for eksempel friske fødevarer eller materiale fra en patients arbejdsmiljø kan man anvende prik-prik-test, hvor der med samme lancet først prikkes i materialet og derefter i huden på patienten. Specielt ved mistanke om lægemiddelallergi anvendes der ICT, hvor en større mængde allergen appliceres intrakutant. ICT er teknisk mere vanskelig at gennemføre og mindre specifik, men mere sensitiv end SPT. ICT anvendes sjældent hos børn.

I en del tilfælde vil der være behov for at supplere SPT med allergologisk in vitro-diagnostik, hvor mængden af specifikt IgE rettet mod allergenet bestemmes, eller hvor frigørelsen af histamin fra blodets basofile leukocytter bestemmes. Der er flere forskellige kommercielle metoder til bestemmelse af specifik IgE tilgængelige i Danmark. Den bedst validerede er CAP fra Pharmacia Diagnostics A/S. For yderligere oplysninger om in vitro-test, se www.pharmacia.dk, www.alk.dk, www.reflab.dk. Ved behov for in vitro-diagnostik er bestemmelse af specifikt IgE førstevalg ved testning for inhalationsallergener, de hyppigste fødevareallergener, bi og hveps samt enkelte lægemidler (penicilliner), mens HR-test med fordel kan anvendes ved undersøgelse for mere specielle og specielt ustabile allergener samt til undersøgelse af reaktioner over for prøver indsamlet i patientens eget bolig- eller arbejdsmiljø.

Bestemmelse af total IgE i serum har ingen plads i den specifikke allergidiagnostik.

De forskellige procedurer for allergidiagnostik gennemgås i Tabel 1 [3-9]. SPT kan foretages i almen praksis, i speciallægepraksis og på hospital. Udredning af sjældne og alvorlige allergier bør centraliseres. De mest relevante luftvejsallergener er samlet i et standardpanel (Tabel 2 ).

Der er ingen efterfølgende kontrol af patienten efter hudtest, og undersøgelserne er kun yderst sjældent forbundet med bivirkninger eller risici for patienten.

Tolkning

I relation til afklaring af den kliniske betydning af positive test er det vigtigt at fremhæve, at samtlige diagnostiske test påviser sensibilisering, dvs. at patienten har et IgE-svar over for et allergen, men testen viser intet om den kliniske betydning af denne sensibilisering - altså hvorvidt patienten har en IgE-medieret sygdom. Klinisk allergi diagnosticeres, når der er påvist sensibilisering over for et allergen og en sandsynlig sammenhæng mellem udsættelse for allergenet og kliniske symptomer. Det skal pointeres, at mange tilfælde af astma eller atopisk dermatit hos voksne ikke er forbundet med allergi, hvorimod allergi langt hyppigere spiller en vigtig rolle hos børn.

Udført på den rigtige indikation og ved anvendelse af en valideret test er d er oftest god overensstemmelse mellem en positiv test og kliniske symptomer. Alle in vivo- og in vitro-metoderne medfører dog en risiko for falsk positive eller falsk negative resultater. Ved luftvejssymptomer udløst af de almindeligt forekommende allergener er der ofte en god overensstemmelse med symptomer og fund, men endelig konfirmering af den kliniske relevans kan kun foregå ved provokation af det relevante organ. Allergiske reaktioner udløst af fødevarer og lægemidler kan kun diagnosticeres ved provokation af det relevante organ.

Et stort problem ved tolkningen af såvel hudtest som in vitro-resultaterne er krydsreaktivitet, hvor specifik IgE dannet og rettet mod et allergen også genkender andre beslægtede allergener - dette findes udbredt blandt beslægtede specier af for eksempel husstøvmider eller æg fra forskellige fugle, men også mellem species (for eksempel mellem husstøvmider og rejer), hvilket ofte kan vanskeliggøre tolkningen af relevansen af et positivt udfald af SPT eller måling af specifik IgE. Det overvejende problem ved krydsreaktivitet findes dog mht. frugter og grøntsager, hvor tilstedeværelsen af ubikvitært forekommende panallergener resulterer i såvel klinisk relevante som helt irrelevante positive udfald af testene. Dette har ofte store konsekvenser for patienten - græs krydsreagerer med såvel peanut som hvede, og et positivt fund af specifik IgE mod hvede skal altid sammenholdes med anamnesen og med graden af positivitet, idet den højeste værdi ofte findes for det primære (sensibiliserende) allergen. En liste over krydsreagerende allergener præsenteres i
Tabel 3 . Listen bygger på data fra en lang række undersøgelser fra adskillige verdensdele og er søgt adapteret til danske forhold.

Kommentar

Allergidiagnostik består af flere konsekutive elementer, som bør gennemføres i et hele - de enkelte dele kan ofte med fordel gennemføres i samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren, således at den indledende diagnostik foregår i primærsektoren, mens de resursekrævende og mere risikable procedurer centraliseres i sekundærsektoren.

Langt de fleste patienter behøver dog kun en simpel udredning med en grundig anamnese suppleret med SPT.

Korrespondance: Carsten Bindslev-Jensen, Dermatologisk Afdeling I, Allergicenter, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: allergicenter@ouh.fyns-amt.dk

Antaget: 2. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Allergologi og Dansk Pædiatrisk Selskab.