Allergiudredning af børn

Allergiudredning anses normalt for at være af væsentlig betydning hos børn med atopisk sygdom. Der er imidlertid en række forhold, som f.eks. det, at atopiske sygdomme er multifaktorielle sygdomme, hvor allergi kun hos nogle børn har betydning, samt manglende konsekvens af allergitestning kombineret med risiko for fejldiagnoser, der gør, at man bør overveje, om ikke indikationerne for allergiudredning bør revideres. Vi giver her vores bud på, hvornår allergiudredning bør foretages, og hvilke konsekvenser en allergidiagnose bør have.

METODER TIL ALLERGIUDREDNING AF BØRN

I praksis anvendes alene fire metoder samt kombinationer af disse til allergidiagnostik hos børn, nemlig anamnese, priktest, måling af specifikt immunglobulin E (sIgE) samt provokation.

FORHOLDET MELLEM PRIKTEST OG SPECIFIKT IMMUNGLOBULIN E

Det hævdes ofte, at priktest og sIgE giver de samme resultater, men det er veldokumenteret, at dette ikke er korrekt. Således fandtes i et dansk studie, hvor 389 atopisk disponerede børn blev testet fire gange i alderen seks mdr., halvandet år, fire år og seks år for såvel inhalationsallergener som fødemidler med henholdsvis priktest og sIgE kun ringe til moderat overensstemmelse mellem de to testmetoder [1].

Tilsvarende fandtes i et europæisk studie, hvor først 137 børn i alderen et år, fire et halvt år og seks år og derefter 529 børn i alderen ti år blev undersøgt med priktest og sIgE for inhalationsallergener og fødemiddelallergener igen kun ringe til moderat overensstemmelse mellem de to testmetoder [2, 3]. Et tysk studie testede 663 børn mistænkt for allergi over for komælksprotein eller æg med priktest og sIgE og fandt også dårlig overensstemmelse mellem resultaterne af de to metoder[4].

FOREKOMST AF POSITIVE TEST HOS IKKE ALLERGISKE BØRN

I et dansk studie kunne der ikke påvises association mellem lungesymptomer og positive resultater af priktest og sIgE hos børn i alderen seks mdr. til seks år [5]. Tilsvarende fandtes i et europæisk studie, at næsten halvdelen af tiårige børn uden atopisk sygdom havde mindst en positiv test [3]. Blandt 190 børn mistænkt for allergi over for komælksprotein eller æg, men med negativ provokation, fandtes henholdsvis 28% og 53% at have positivt priktest, og 51% og 59% at have påviseligt sIgE [4].

DIAGNOSE AF ALLERGI

Inhalationsallergi

Der synes at være enighed om, at positive priktest eller påviseligt sIgE over for inhalationsallergener ikke i sig selv er nok til at stille diagnosen inhalationsallergi, men at denne forudsætter en positiv anamnese [6]. Et barn, der lever samen med en kat og har positiv priktest over for kat, men ingen symptomer ved kontakt med katten, er derfor ikke katteallergiker.

Fødemiddelallergi

Ved fødemiddelallergi gælder ligeledes, at diagnosen aldrig må stilles på en allergitest alene. Her kræver diagnosen en elimination af det mistænkte fødeemne efterfulgt af en provokation. Således skal patientens symptomer svinde, når fødeemnet elimineres, og vende tilbage, når provokationen udføres. Kun hvis dette er tilfældet, er diagnosen fødemiddelallergi sikret [7]. Dog er påvist sIgE på > 1,63 kE/l mod Ara h 2 (peanutkomponent) i et dansk studie påvist at være associeret med 100% specificitet for peanutallergi [8], så ved høje værdier af dette antistof kan det overvejes at undlade provokation.

Ved mistanke om fødemiddelallergi anbefaler såvel danske som europæiske retningslinjer undersøgelse med enten priktest eller måling af sIgE. Denne anbefaling virker dog meningsløs, da der specielt for fødemidlers vedkommende er meget ringe overensstemmelse mellem resultaterne af priktest og sIgE,og det derfor er de rene tilfældigheder, hvad man finder [1, 3, 4]. Anvendes priktest og måling af sIgE i udredningen af fødemiddelallergi, bør man derfor anvende begge og fokusere på det, anamnesen giver mistanke om. Det bør også haves in mente, at negative testresultater ikke udelukker allergi [4], så hvis anamnesen giver mistanke om allergi over for et fødeemne, kommer man alligevel ikke uden om elimination og provokation.

Panelscreening for fødemidler er uhensigtsmæssig, da det ofte forholder sig således, at det meste af det, man screener for, er det, som patienten indtager til daglig uden problemer, hvilket i sig selv gør testning for disse fødeemner f.eks. komælk overflødig.

Allergi over for penicilliner

Ved mistanke om penicillinallergi foreskriver danske retningslinjer, at man bør måle sIgE for penicillin V, penicillin G, ampicillin og amoxicillin. Hvis blot en af disse test er positiv, anses patienten for at være allergisk over for alle typer penicillin. Anbefalingen er imidlertid ikke meningsfuld, da sensitivitet og specificitet af de anvendte test er ukendt. Dog viste et spansk studie, hvor 732 børn mistænkt for penicillinallergi fik målt sIgE og samtidig blev provokeret med det mistænkte penicillinpræparat, at sensitiviteten af sIgE var 2,9% ved et skæringspunkt på 0,35 kE/l (n = 8) og 20% ved et skæringspunkt på 0,1 kE/l (n = 56) [9]. Der sås ingen alvorlige reaktioner på provokationen, ligesom dette heller ikke sås, da man i et canadisk studie uden forudgående testning provokerede 818 børn mistænkt for allergi over for amoxacillin [10]. Hertil kommer, at man i et dansk studie udført med voksne ikke kunne prædiktere udfaldet af provokation ud fra priktest og sIgE [11]. Anvendelsen af sIgE over for penicilliner ved mistanke om penicillinallergi er derfor ikke rationel, og flere steder har man nu taget konsekvensen og provokerer uden forudgående testning.

HVILKEN KONSEKVENS BØR EN ALLERGIDIAGNOSE HAVE, OG HVEM BØR TESTES?

Astma

Mens allergensanering ved astma hverken anbefales i internationale retningslinjer eller i britiske retningslinjer, har man i Danmark fastholdt en svag anbefaling af husstøvmidesanering ved husstøvmideallergi og en stærk anbefaling af fjernelse af kæledyr ved påvist allergi over for disse [6]. Det nævnes ikke, at diagnosen husstøvmideallergi i praksis er vanskelig, da det kan være svært at opnå en positiv anamnese, samt at effekten af husstøvmidesanering er yderst tvivlsom [12].

Hvad angår fjernelse af kæledyr skal det nævnes, at der er meget sparsom evidens for, at det virker. I et studie fra Japan[13] omfattende 20 voksne med påvist allergi over for deres kæledyr fandtes dog effekt blandt de ti, der selv valgte at skille sig af med dyret. Efter ≥ 1 år var der således signifikant forskel på responset på metakolinprovokation grupperne imellem, og ingen i gruppen, der havde skilt sig af med dyret, anvendte inhalationssteroid, mens dette var tilfældet hos 9 af de 10, der havde beholdt deres kæledyr.

En række randomiserede studier har undersøgt effekten af allergensanering, men fælles for disse er, at de enten ikke har kunnet påvise effekt eller kun har påvist beskeden effekt [14-17].

I relation til allergensanering skal man også være opmærksom på, at der kan være en betydelig allergeneksposition uden for hjemmet [18]. Desuden går der minimum seks måneder fra fjernelse af en kat, før niveauet af katteallergen i hjemmet er nede på det niveau, det er i hjem uden kat [19]. Ved umiddelbar effekt af fjernelse af et kæledyr er der således stor risiko for, at effekten skyldes enten medicinering eller blot bedre behandlingsadhærens, og at dyret derfor har været udsat for justitsmord. Da der således ikke er overbevisende evidens for effekten af allergensanering, og allergenspecifik immunterapi endvidere altid er »last drug of choice« ved børneastma, er det vores holdning, at allergiudredning kan undlades hos langt de fleste børn med astma, da det ikke bør have konsekvens.

Allergisk rinitis

Ved allergisk rinitis gælder ligeledes, at allergenspecifik immunterapi er »last drug of choice« [20], og da pollensanering ikke kan lade sig gøre, og husstøvmidesanering er uden effekt [21], er allergiudredning efter vores mening i langt de fleste tilfælde overflødig. Hvad angår allergi over for dyr er vi enige i, at hvis barnet ikke kan tåle pelsdyret, så må barnet undgå det [22]. Allergenspecifik immunterapi kan dog ved polleninduceret allergisk rinitis måske forebygge udvikling af astma, og dette kan selvsagt gøre allergiudredning mere relevant [23].

Fødemiddelallergi

Ved fødemiddelallergi bør barnet undgå det pågældende fødeemne, idet indtagelse kan føre til voldsomme reaktioner. Alle børn, hvor man har mistanke om fødemiddelallergi, bør derfor udredes. Man bør være opmærksom på, at allergi over for et fødeemne ikke nødvendigvis er blivende, og gentagelse af provokationen med jævne mellemrum er derfor relevant. Specielt gælder det ved allergi over for komælksprotein, at barnet som oftest vokser sig fra den, mens det modsat gælder, at allergi over for peanuts som oftest er blivende.

Urticaria og angioødem

Ved enkeltstående tilfælde af akut urticaria og/eller angioødem er der kun indikation for udredning, hvis der er mistanke om en udløsende årsag. I tilfælde med symptomvarighed på mere end seks uger og en typisk anamnese for kronisk spontan urticaria, opnås der kun sjældent noget ved udredning [24, 25].

Atopisk dermatitis

Ved atopisk dermatitis ses ofte mange uspecifikt positive allergitest, hvilket ikke kan tillægges betydning. Det er her vigtigt at være opmærksom på, at inhalationsallergener normalt ikke har betydning ved atopisk dermatitis, og at den fødemiddelallergi, som ikke sjældent ses ved svær atopisk dermatitis, ikke er årsag til sygdommen, men er et ledsagende fænomen [26]. Forskning tyder ovenikøbet på, at fødemiddelallergi, på grund af defekt hudbarriere førende til allergeneksposition gennem huden, er en følge af atopisk dermatitis, hvilket understøttes af, at fødemiddelallergi som regel debuterer efter atopisk dermatitis [27]. Da atopisk dermatitis således ikke kan anses for at være en allergisk lidelse, mener vi, at allergologisk udredning kun bør ske, hvis der er mistanke om fødemiddelallergi, og at udredningen alene bør fokuseres på fødemidler [26]. Man skal endvidere være opmærksom på, at elimination af fødeemner, som patienten er allergisk overfor, ikke nødvendigvis fører til bedring i hudsygdommen.

Allergi over for penicilliner

Kun 5% af børn med forældrerapporteret allergi over for penicilliner viser sig ved provokation faktisk at være allergiske over for penicillin [9, 28]. Det er vigtigt at afklare, om diagnosen er korrekt, da mistanke om allergi over for penicilliner fører til længere hospitalisering, højere risiko for infektion med resistente mikroorganismer og brug af dyrere antibiotika [29, 30]. Bekræftes diagnosen penicillinallergi, bør patienten undgå penicilliner. Der kan ses krydsreaktion over for andre betalactam antibiotika, men som oftest tolereres disse [9].

KONKLUSION

Allergiudredning af børn kan reduceres betydelig. Det bør således kun sjældent have konsekvens ved astma og allergisk rinitis, og ved atopisk dermatitis bør det kun foretages ved mistanke om fødemiddelallergi. Ved mistanke om fødemiddelallergi bør allergiudredning foretages med elimination efterfulgt af provokation, medmindre der er tale om mistanke om allergi mod peanuts, som eventuelt kan diagnosticeres ved påvisning af sIgE mod Ara h 2. Panelscreening med enten priktest eller sIgE er meningsløs, da det meste af det, man tester for, er det patienten indtager til daglig uden problemer, og fordi der er dårlig overensstemmelse mellem resultaterne af de to testmetoder. Anvendes priktest og sIgE i udredning af fødemiddelallergi, bør man derfor teste med begge metoder og fokusere på det, anamnesen giver mistanke om. Ved mistanke om allergi over for penicilliner er det vores holdning, at patienten kan provokeres uden forudgående testning, hvis der ikke var tale om en alvorlig reaktion.

KORRESPONDANCE: Kim Kristensen. E-mail: kimk@dadlnet.dk
ANTAGET: 29. april 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 15. juni 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk