Almindelig variabel immundefekt kan vise sig som en multisystemsygdom

Almindelig variabel immundefekt (CVID) forekommer med en prævalens på ca. 1:10.000-50.000. Den kliniske udfordring består både i tidlig diagnostik og effektiv understøttende behandling. Formålet med kasuistikken er at pege på et komplekst sygdomsbillede med risiko for et langt prædiagnostisk forløb samt specifikt at omtale den sarkoidoselignende variant og den mulige betydning af immunglobulinsubklassedefekt.

SYGEHISTORIE

I 1993 blev en dengang 14-årig dreng overflyttet til en medicinsk afdeling fra et længere udredningsforløb i pædiatrisk regi. Symptomerne var træthed, dyspnø og mavesmerter. Ved CT fandt man en monstrøs forstørret milt samt generaliseret forstørrede lymfeknuder i aksiller, thorax og abdomen (Figur 1). I lungerne sås nodulære infiltrater. Bioptisk fandt man granulomer med kæmpeceller, men ingen nekrose. Der var intet holdepunkt for malignt lymfom. Et omfattende undersøgelsesprogram bidrog ikke yderligere til diagnosen.

På indikationen sarkoidose blev der indledt steroidhandling. Det kliniske forløb var præget af infektioner bl.a. pneumoni, otitis media og sinuitis, restriktiv lungelidelse og dyspnø, som bedredes under steroidbehandlingen. De øvrige symptomer og fund over de følgende år var kronisk diarré, mavesmerter, træthed, recidiverende konjunktivitis samt malabsorption af zink, jern, magnesium og A-vitamin. Paraklinisk var der kronisk trombo- og leukocytopeni.

I forbindelse med en svær respiratorkrævende septisk pneumokokpneumoni i 2007 fandt man nedsatte S-immunglobuliner (Ig) for henholdsvis IgG, IgA og IgM på 1,2 g/l (referenceinterval: 6,1-14,9 g/l), 0,47 g/l (referenceinterval: 0,8-3,9 g/l) og 2,20 g/l (referenceinterval: 0,39-2,08 g/l). Pneumokokantistofniveauet var upåviseligt. Diagnosen CVID blev stillet, og der blev indledt substitutionsbehandling med immunglobulin givet i.v. (IVIG). Efter veloverstået sepsisbehandling øgedes IVIG-doseringen til 45 g hver tredje uge for at holde S-IgG over den nedre referenceintervalgrænse. Herefter havde patienten ikke septisk sygdom, men nok øvre luftvejsinfektioner. Der blev indledt antibiotikaprofylakse med ciprofloxacin alternerende med sulfametoxazol/trimetoprim hver sjette måned. Gennembrudsinfektioner blev med god effekt behandlet med amoxicillin/clavulansyre.

I august 2007 blev patienten indlagt med blødende øsofagusvaricer. Der blev fundet massiv portal hypertension og ascites. En leverbiopsi viste nodulær fibrose. I samarbejde med en hepatologisk afdeling blev der med god effekt behandlet med furosemid, spironolacton og propranolol. Lymfeknude- og leverbiopsier taget i 1993 og 1997 viste granulomer. Disse forandringer har ved efterfølgende biopsier ikke kunnet genfindes.

På grund af fortsatte recidiverende øvre luftvejsinfektioner opstod mistanken om mulig Ig-subklassedefekt, som ikke blev effektivt substitueret med den givne behandling. Der blev derfor målt S-IgG-subklasser før IVIG-infusion samt 7 og 14 dage efter. Man fandt en hurtigt faldende IgG3-koncentration til subnormalt niveau på 0,17 g/l efter 15 dage (referenceinterval: 1,76-0,21 g/l).

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer et langt forløb før diagnosen, mange organmanifestationer, inklusive sarkoidoselignende sygdom, benigne lymfomer, cytopenier, malabsorption, hepato-splenomegali og portal hypertension.

Sarkoidoselignende sygdom forekommer i 8-20% af CVID-tifældene [1, 2]. Hos patienten i
sygehistorien svandt granulomerne efter steroidbehandling, hvilket ikke altid er tilfældet ved CVID. Generelt bør steroider anvendes med forsigtighed ved CVID på grund af immundefekten. Andre behandlingsmuligheder kan bl.a. være hydroxychloroquin [2].

Den kortere plasmahalveringstid for IgG3 sammenlignet med for de øvrige IgG-subklasser (syv dage vs. ca. 20 dage) [3] stemmer med det større fald i IgG3-niveau end i de øvrige IgG-subklasser hos patienten i sygehistorien. Desværre blev den planlagte prøvetagning efter tre uger ikke foretaget af logistiske grunde; vi konkluderer dog, at IgG3-niveauet ikke har været fuldt substitueret i 33-66% af perioden mellem de to højdosis-IVIG-infusioner hver tredje uge. Den mulige kliniske betydning heraf er usikker med både positivt og negativt belæg i litteraturen [4, 5].

I Norden behandles flertallet af patienter med CVID med Ig givet subkutant 1-2 gange om ugen. Herved opnås et mere konstant Ig-niveau og dermed større sandsynlighed for, at også IgG3 holdes inden for referenceområdet. Hos patienten i sygehistorien var den nødvendige Ig-dosis for at opnå plasmaniveau i referenceområdet 45 g, hvilket er væsentligt mere end almindeligt anvendt og ville kræve længere subkutan infusionstid eller dosering to gange ugentligt, alternativt flere infusionspumper med deraf følgende patientkompliansproblemer.

S-Ig-målinger vil være relevante ved mange komplekse sygdomsbilleder. Diagnosen CVID kræver markant nedsættelse af S-IgG og -IgA eller -IgM med ringe eller ingen specifik antistofproduktion og udelukkelse af andre årsager til hypogammaglobulinæmi [1].

Korrespondance: Niels A. Peterslund, Hospitalsenhed Vest, Medicinsk Afdeling, Lægårdvej 12, 7500 Holstebro. E-mail: npeterslund@gmail.com

Antaget: 17. juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. oktober 2013

Interessekonflikter: