Skip to main content

Alternativer til kolecystektomi

Professor Niels Qvist, 1. reservelæge Thomas Kjærgaard Larsen & professor Ove B. Schaffalitzky de Muckadell Odense Universitetshospital, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling A og Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling S

31. okt. 2005
7 min.

Selv om kolecystektomi ikke synes at have nogen større betydning for den gastrointestinale funktion på længere sigt, er fjernelse af en fungerende galdeblære rapporteret at kunne resultere i tendens til diare eller dysptiske gener hos nogle patienter. Hvorvidt dette kan forklares ud fra tabet af reservoirfunktion for galdeopsamling er uvist, men det kan ikke udelukkes. Endelig er kolecystektomi forbundet med en ikke ubetydelig morbiditet, endog af alvorlig karakter, såfremt der sker skade på de dybe galdegange. På den baggrund vil alternativer til kolecystektomi være interessante. Det vigtigste vil være observation eller watchful waiting . Andre alternativer er perkutan kolecystolitotomi, ekstrakorporal stenknusning og medicinsk opløsning af galdesten.

Observation eller watchful waiting

Det er efterhånden velkendt, at såvel »galdestenssmerter« som andre gastrointestinale symptomer ikke er konsistent relaterede til forekomst af galdeblæresten [1, 2]. Det kan derfor være vanskeligt at rådgive patienten, der har symptomgivende galdesten, med hensyn til at lade sig kolecystektomere eller ej. I et studie fra Norge blev 69 patienter randomiseret til observation eller watchful waiting , mens 68 patienter blev randomiseret til laparoskopisk kolecystektomi [3]. Livskvalitetsundersøgelser og smertescorer viste en ensartet og signifikant forbedring i symptomscore både hos dem, der blev kolecystektomeret, og hos dem, der fortsatte på observation i løbet af en femårsobservationsperiode. I alt 51% af patienterne i observationsgruppen havde på et eller andet tidspunkt valgt at lade sig kolecystektomere. De, der valgte kolecystektomi i observationsgruppen, havde signifikant højere initial smertescore end dem, der fortsatte på observation. Undersøgelsen viste således, at patienter med sværere smerter blev kolecystektomeret, og watchful waiting kan derfor nok overvejende appliceres, når det drejer sig om patienter med lette til moderate smerter. Et andet aspekt, der er afgørende for smerteoplevelsen, kan være patientens psykiske habitus og den forudgående information.

Patofysiologien bag symptomgivende galdesten er stort set ukendt. Eksperimentelle undersøgelser har dog vist, at galdestenssmerterne kan udløses af galdeblæredistension. Karakteren og sværhedsgraden ved symptomgivende galdesten kunne derfor i teorien være relateret til galdeblærens funktion. Blandt 100 konsekutive patienter med symptomer på ukomplicerede galdesten, der var henvist til vurdering med henblik på kolecystektomi, blev der ved skintigrafisk undersøgelse fundet en udslukt galdeblærefunktion hos 44, nedsat galdeblærefunktion hos 25 og en normal galdeblærefunktion hos 32. Der kunne ikke påvises nogen relation mellem galdeblærefunktionen og karakteren af symptomerne [4]. Der var ingen absolut operationsindikation hos nogen af patienterne, som blev opfordret til at se tiden an. I alt 69 patienter valgte kolecystektomi. Ved etårsefterundersøgelsen var symptomerne forsvundet hos 80% af patienterne med fungerende galdeblære og hos 86% af de patienter, der havde en ikkefungerende galdeblære. I alt 31 patienter valgte fortsat observation, og hos 38% af de patienter, der havde en fungerende galdeblære, forsvandt symptomerne, mens symptomerne forsvandt hos 60% af de patienter, der havde en ikkefungerende galdeblære. Denne forskel var ikke statistisk signifikant. Patientmaterialet er dog relativt lille. Et andet vigtigt aspekt ved observation er risikoen for udviklingen af akutte biliære komplikationer, der i en periode på seks år er angivet til 3,1% pr. år [5], således at alderen kan spille ind ved beslutningen om at vælge mellem primær kolecystektomi eller observation ved symptomgivende galdesten. Muligvis aftager risikoen dog med tiden.

Kolecystolitotomi

Perkutan kolecystolitotomi enten endoskopisk eller åbent er relativt effektiv til at fjerne galdesten med, men på grund af den høje risiko for stenrecidiv har metoden kun en stærkt begrænset rolle i behandlingen af eksempelvis højrisikopatienter, hvor operationen kan foregå i lokalanæstesi [6]. Metoden bør primært reserveres til patienter med ledsagende kolecystitis. Den kumulative risiko for stenrecidiv er afhængig af galdeblærefunktionen, men kan begrænses ved adjuverende galdesyrebehandling. I de meget sjældne tilfælde, hvor galdesten er resultatet af metaboliske forstyrrelser, er kolecystolitotomi velindikeret samtidig med behandlingen af den metaboliske sygdom.

Kolecystolitotripsi

Det umiddelbart tiltalende ved ekstrakorporal stenknusning (ESWL) er, at metoden er ikkeinvasiv, og at man bevarer en normal galdeblærefunktion, der dog også er en forudsætning for at anvende metoden. Der tilstræbes fragmentering af galdestenene til en diameter på < 4 mm for at tillade fri passage til tarmen. Stenpassagen er ofte smertefuld for patienterne. Således må op til 60-70% af patienterne behandles med stærkere analgetika [7]. Intensiveret stenknusning til mindre fragmenter end de anbefalede 4 mm kan mindske patientens ubehag i forbindelse med stenafgang. Succesfuld fragmentation opnås hos ca. 80%, og kun totredjedele af patienterne bliver stenfri inden for de første 12 måneder. Alvorlige komplikationer som indkiling af sten i infundibulum og galdestenspankreatitis forekommer hos 2-3% af patienterne, og akut kolecytektomi vil være nødvendig hos ca. 2%. Behandlingsresultaterne er afhængige af antallet af konkrementer og er dårlige ved sten > 3 cm i diameter hos patienter med fungerende galdeblære.

Patienter, der var stenfri flere år efter ESWL, havde færre dyspeptiske klager end patienter, der havde fået foretaget kolecystektomi. Undersøgelsen var ikke randomiseret og kan være resultatet af selektionsbias [8]. Det største problem med ESWL er stor recidivtilbøjelighed. Risikoen for recidiv efter ti års opfølgning er beregnet til ca. 60%, og en stor del af disse patienter får senere foretaget kolecystektomi. Risikoen for stenrecidiv er størst hos de overvægtige. Adjuverende galdesyrebehandling har ingen positiv indflydelse på behandlingseffekten ved ESWL [9]. Langtidsresultaterne og de umiddelbare komplikationer taget i betragtning har ESWL ingen plads som alternativ til kolecystektomi undtaget i helt specielle tilfælde med solitært konkrement < 3 cm hos patient med fungerende galdeblære.

Invasiv laserlitotripsi enten transhepatisk eller endoskopisk transcystisk er beskrevet, men har næppe nogen plads i behandlingen af ukompliceret galdestenssygdom.

Medicinsk behandling

Oral galdesyrebehandling er det centrale i den medicinske behandling af galdeblæresten og foregår primært med deoxycholsyre og chenodeoxycholsyre. Behandlingen er mest effektiv hos patienter med kolesterolholdige sten med en diameter på < 5 mm, en persisterende, åben ductus cysticus og en fungerende galdeblære. Denne type a f galdestenspatienter udgør imidlertid < 3% af galdestenspatienterne. Hos denne patientgruppe er der 90%'s sandsynlighed for komplet stenopløsning efter et års behandling med ursodeoxycholsyre (UDCA). Udstrækkes behandlingstilbuddet til patienter med sten på op til 10 mm falder sandsynligheden for komplet stenopløsning til ca. 60%. Computertomografi med attenuationsbestemmelse på galdestenene kan give et fingerpeg om chancerne for behandlingsrespons. Langtidsbehandling med UDCA gennem 18 år hos patienter med ukomplicerede galdesten reducerede risikoen for udviklingen af galdestenssmerter og akut kolecystitis, men effekten var dog uafhængig af opløsningen af galdesten [10]. En anden og mere invasiv procedure er perkutan intracystisk instillation af metyl-tert-butyl-æter, der har været anbefalet til patienter med kolesterolsten.

Sphincterotomia sphincter Oddi

Profylaktisk endoskopisk sfinkterotomi reducerer tilsyneladende ikke symptombyrden hos patienter med galdeblæresten mistænkt for sten i ductus choledochus, men med normale forhold ved kolangiogramundersøgelsen.

Konklusion

Ved ukompliceret galdestenssygdom er det vigtigste alternativ til kolecystektomi observation. Hos en stor del af patienterne sker der en betydelig symptombedring, og risikoen for udviklingen af komplikationer er relativt lille. Hos patienter med forventet lang levetid kan den kumulerede risiko dog blive betydelig, hvilket må indgå i overvejelserne. Stenknusning og medicinsk behandling har kun en meget lille plads i behandlingen og kun på helt specielle indikationer. Resultaterne af disse behandlingsmetoder er relativt dårlige og forbundet med stor recidivtilbøjelighed.


Niels Qvist , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: famqvist@dadlnet.dk

Antaget: 20. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet


Summary

Summary Alternatives to cholecystectomy Ugeskr L&aelig;ger 2005;167: 2613-2615 Watchful waiting is the most important alternative to cholecystectomy in patients with uncomplicated gallstone disease. Symptom relief occurs in a large percentage of the patients, and the risk of developing complications is relatively small. However, in patients with a long life expectancy the cumulative risk may be significant, which must be taken into consideration. Extracorporal shock wave lithotripsy and medical treatment play a very small role in the treatment, and only on very special indications. The results of these methods are relatively poor and associated with a high recurrence rate.

Referencer

  1. Berger MY, Olde Hartman TC, van der Velden JJ et al. Is biliary pain exclusively related to gallbladder stones? Br J Gen Pract 2004;54:574-9.
  2. Jørgensen T. Abdominal symptoms and gallstone disease: an epidemiological investigation. Hepatology 1989;9:856-60.
  3. Vetrhus M, Soreide O, Eide GE et al. Pain and quality of life in patients with symptomatic, non-complicated gallbladder stones. Scand J Gastroenterol 2004;39:270-6.
  4. Larsen TK, Qvist N. The influence of gallbladder function on symptomatology and the outcome of cholecystectomy or expectancy in gallstone patients. Abstract. European Symposium on Neurogastroenterology and Motility. Cambridge. September 16-18, 2004. Neurogastroenterol Motil 2004; 16:847.
  5. Persson GE. Expectant management of patients with gallbladder stones diagnosed at planned investigation. Scand J Gastroenterol 1996;31:191-9.
  6. Pereira SP, Ellul JP, Keightly A et al.. Percutaneous cholecystolithotomy. Risks, benefits and long-term outcome. Scand J Gastroenterol 1995;30: 484-8.
  7. Schreiber F, Steindorfer P, Pristautz H et al. Complications and surgical interventions during 4 years of bliliary extracorporeal shochwave lithotripsy. Hepatogastroenterology 1996;43:1124-8.
  8. Carrilho-Ribeiro L, Serra D, Pinto-Correia A et al. Quality of life after cholecystectomy and after successful lithotripsy for gallbladder stones. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:741-4.
  9. Den østdanske galdestensgruppe. Galdesyrebehandling vs. placebo før og efter ekstrakorporal chokbølgebehandling af galdesten. Ugeskr Læger 1998;160:3408-12.
  10. Tomida S, Abei M, Yamaguchi T et al. Long-term ursodeoxycholic acid therapy is associated with reduced risk of biliary pain and acute cholecystitis in patients with gallbladder stones. Hepatology 1999;30:6-13.