Content area

|
|

Alternativer til nålemarkering af nonpalpable forandringer i mammae

Forfatter(e)

Christian Kaare Paaskesen, Camilla Bille & Jens Ahm Sørensen

Plastikkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Ugeskr Læger 2022;184:V02220106

I Danmark rammer brystkræft hver niende til tiende kvinde, og kræftformen udgør ca. en fjerdedel (26%) af samtlige kræfttilfælde hos kvinder. I 2020 blev 3.753 personer opereret for brystkræft, heraf blev ca. 70% opereret med en brystbevarende teknik [1]. Mammografiscreening og bedre billeddiagnostiske metoder har resulteret i, at malignitet findes i et tidligere stadie. Der er derfor et øget behov for terapeutisk eller diagnostisk fjernelse af små og især nonpalpable områder i mammae. Ved lumpektomi eller excisionsbiopsi af nonpalpable forandringer er en markering nødvendig. Nålemarkering har været beskrevet og brugt siden 1965 og er på trods af sin status som guldstandard forbundet med en række begrænsninger, hvor behovet for koordinering af sammedagsprocedure i radiologisk og kirurgisk regi er den mest grundlæggende [2-4]. Hensigten med lumpektomi er at få fjernet en forandring i mammavævet med frie resektionsrande. Af den grund skal en markering kunne lægges præcist og kunne bibeholde placeringen. Samtidig skal den kunne findes præcist af kirurgen og med en hurtig læringskurve. Anlæggelsen skal desuden være så behagelig som mulig, og markeringen skal kunne være i vævet længe uden at være til fare eller gene for patienten. Over de seneste år har flere hospitaler i Danmark skiftet nålemarkering ud med trådløse metoder. Formålet med denne artikel er at beskrive forskellige metoder til markering af nonpalpable forandringer i mammae og fremhæve fordele og ulemper ved de enkelte metoder, herunder risikoen for re-resektion og ikkefrie resektionsrande.

Hovedbudskaber

  • Nålemarkering er stadig en hyppig brugt lokalisationsmetode til nonpalpable forandringer i mamma.

  • Trådløse metoder er sammenlignelige med nålemarkering, når det kommer til frie resektionsrande og re-resektion.

  • Ved trådløse metoder skal patienten ikke gennemgå markering og operation på samme dag.

FORDELE OG ULEMPER VED NÅLEMARKERING

Nålemarkering har over tid undergået flere modifikationer, mest nævneværdigt er modhagen, som blev tilføjet af Frank et al i 1976 [5]. Nålemarkering betragtes som guldstandard, da metoden er sikker, effektiv og associeret med lave omkostninger [2, 3, 6, 7]. Nålen skal placeres med spidsen midt i forandringen og kan anlægges vejledt af røntgen eller ultralyd. Når placeringen er bekræftet, trækker man kanylen ud, så nålen bliver tilbage (Figur 1). Kirurgen kan herefter peroperativt følge nålen frem til forandringens placering [7, 8]. Ved større nonpalpable forandringer såsom mikroforkalkninger over et større område placeres der ofte mere end én nål. Placering af nålemarkeringen sker på operationsdagen og varetages af radiologisk afdeling. Dette kræver en koordineret planlægning mellem radiologer og kirurger, og utilsigtede forsinkelser kan forstyrre operationsflowet [3, 6-10]. Fordi nålen forløber fra forandringen til hudoverfladen, kan placeringen være suboptimal i forhold til incisionsstedet. Derudover øges risikoen for forskydning i perioden mellem placering og kirurgi [3, 7, 9-11]. En præcis excision ved lumpektomi af en nålemarkeret forandring er ud over præcis placering af nålen også afhængig af kirurgens evne til at estimere nålespidsens placering [9, 11, 12]. Forskydning og suboptimal nåleplacering kan derfor føre til over- eller underexcision, som kan resultere i re-resektion og suboptimale kosmetiske resultater [2, 4, 10, 11]. En ekstra procedure på operationsdagen udsætter desuden patienterne for stress og angst ud over det, der naturligt er forbundet med en operation for brystkræft [2, 4, 6].

LOKALISATION VED HJÆLP AF RADIOAKTIVITET

I Danmark er det strålehygiejnisk tilladt at anvende radioactive seed localization (RSL) med høj radioaktivitet. I dag anvender flere danske hospitaler rutinemæssigt RSL til markering af en eller flere nonpalpable forandringer i mammae samt markering før neoadjuverende behandling. RSL blev udviklet i 1999 og består af en titaniumstav med 125I [9]. Staven placeres via en kanyle (Figur 1), og lokalisationen sker ved brug af den samme gammaprobe, som anvendes ved sentinel node-biopsi (SN). Ved SN bruger man oftest det radioaktive sporstof 99mTc, som udsender et signal på 140 keV. Fordi RSL udsender et signal på 27 keV, kan man skelne de to signaler fra hinanden og bruge RSL ved SN med 99mTc [11]. Brug af den samme probe er ikke kun omkostningsbesparende, men har også den fordel, at kirurgen kan anvende et velkendt instrument [4, 13]. Aktiviteten af det anvendte jodkorn afhænger af indikationen, med højere radioaktivitet ved anlæggelse før neoadjuverende behandling. Detektionstiden afgøres af, om der fortsat er radioaktivitet.

I to RCT’er, hvoraf det ene er et dansk studie, finder man ikke signifikante forskelle mellem RSL og nålemarkering, når det kommer til ikkefrie resektionsrande og bortopereret volumen [14, 15]. Disse fund støttes af et tredje RCT, som også finder ikkesignifikant forskel på re-resektion [16]. Disse fund støttes af fem ikkerandomiserede studier [13, 17-20], mens tre studier finder en signifikant reduktion i re-resektion og ikkefrie resektionsrande ved RSL [10, 11, 21]. Sharek et al beskriver, at de med RSL så en stigning på 34% i antallet af udførte radiologiske procedurer, da planlægning blev nemmere. Tiden brugt på planlægning faldt med 50%, og gennemsnitsventetiden på nålebiopsi faldt med 3,4 dage [17]. Ved RSL anvendes der radioaktivt materiale, hvilket kræver, at man tager særlige forbehold. Materialet skal opbevares korrekt af uddannet personale, samtidig med at der skal føres skærpet kontrol og dokumentation. Der kræves også et omfattende tværfagligt samarbejde mellem kirurger, radiologer og nuklearmedicinere [7, 8, 17, 22].

BRUG AF MAGNETISME

Magnetic seed localization (MSL) omgår radioaktivitet ved at bruge en paramagnetisk stav, som består af rustfrit stål og jernoxid [2, 9]. Staven placeres via en kanyle (Figur 1) og lokaliseres ved brug af en kompatibel probe, som genererer et skiftende magnetfelt. Når staven udsættes for magnetfeltet, magnetiseres jernoxidpartiklerne og genererer et modsatrettet signal [9, 23]. Større mammae kan være en udfordring for MSL, da detektionen vanskeliggøres ved forandringer, der ligger dybere end den maksimale detektionsafstand (Tabel 1). Alligevel kan man i de fleste tilfælde opnå signal ved at trykke proben mod huden [23]. Et studie, som sammenligner MSL og nålemarkering, viser, at der ikke er signifikante forskelle på re-resektion, bortopererede volumener og ikkefrie resektionsrande [9]. Disse fund gør sig også gældende i et større studie, som finder, at det bortopererede volumen ved MSL er signifikant mindre [12]. Staven kan som ved RSL placeres dage før operationen (Tabel 1), så derfor behøver det kirurgiske operationsprogram ikke planlægges efter den radiologiske procedure [9, 12, 23]. Et studie har i den forbindelse fundet ud af, at patienterne ved denne procedure oplever signifikant (p = 0,009) mindre angst i perioden mellem markering og operation end ved med nålemarkering [12]. I flere studier pointeres, at ferromagnetiske instrumenter i nærheden af probens spids kan give signalforvirring. Derfor anbefales brug af ikkeferromagnetiske instrumenter, hvilket kan øge opstartsudgifterne ved MSL [6, 7, 23].

INFRARØDT LYS OG ELEKTROMAGNETISKE SIGNALER

Radar localization (RL) er en ikkeradioaktiv metode til lokalisation af nonpalpable mammaforandringer og placeres på samme måde som RSL og MSL (Figur 1). RL foregår ved, at infrarødt lys fra en probe rammer en stav med to antenner, der efterfølgende reflekterer et elektromagnetisk signal. Er staven inden for 6 cm, opfanges signalet af proben og omsættes til et direkte afstandsmål til staven ( 1 mm), hvilket muliggør præcis excision i 360 grader [6, 7, 19, 24]. Sammenligner man RL med nålemarkering, viser et studie, at RL resulterede i færre ikkefrie resektionsrande og re-resektioner [24]. I tre mindre studier, hvor man også sammenligner de to lokalisationsmetoder, er man kommet frem til, at der ikke er signifikant forskelle på ikkefrie resektionsrande, re-resektion samt det bortopererede volumen [19, 25, 26]. Et fjerde studie viser heller ikke forskel i ikkefrie resektionsrande, men et signifikant mindre bortopereret volumen ved RL [27]. Man kunne forestille sig, at de større dimensioner ved RL kunne resultere i et større bortopereret volumen end med mindre trådløse markeringer (Tabel 1). Srour et al sammenlignede det bortopererede volumen ved RL og RSL og fandt, at der ikke var signifikant forskel på de to metoder [19]. Ved RL er det beskrevet, at elektrisk hæmostaseudstyr ved direkte kontakt kan deaktivere staven [7, 27].

LOKALISATION VED HJÆLP AF RADIOFREKVENSER

Når mere end én stav skal placeres med tæt afstand (< 2 cm), har flere trådløse lokalisationsmetoder problemer med interfererende signaler, som ikke kan tolkes fra hinanden [18]. Radiofrequency identification tags (RFID) løser dette problem ved, at hver stav har et unikt ID. Metoden virker ved, at en probe udsender en radiofrekvens, som reflekteres af staven. Når signalet fra staven opfanges, viser den tilhørende konsol det unikke ID, og på den måde kan hver stav skilles fra nærliggende stave [8]. Samtidig kan man ved fejlplacering undgå at skulle konvertere patienterne til nålemarkering, da det i disse situationer kan bestemmes, hvilken stav som er den rigtige. Der er dog rapporteret problemer ved afstande under 1,8 cm [6, 28]. To studier har sammenlignet nålemarkering med RFID og har ikke fundet signifikant forskelle på re-resektion og bortopereret volumen [25, 28].

Røntgenbillede af lumpektomipræparat. Her ses nålemarkeringen midt i forandringen og med frie resektionsrande. Langs nålen ses et område med mikroforkalkninger. Røntgenbillede af lumpektomipræparat. Her ses nålemarkeringen midt i forandringen og med frie resektionsrande. Langs nålen ses et område med mikroforkalkninger.

PERSPEKTIVER

Der er flere studier, som ikke finder signifikant forskel på trådløse metoder og nålemarkering, når man ser på ikkefrie resektionsrande og re-resektion (Tabel 2). Når studierne finder en signifikant forskel, så er det overvejende til fordel for den trådløse metode. Sammenholder man den øgede patienttilfredshed og de markante fordele for kirurgen, kunne det tyde på, at nålemarkeringen med fordel kunne erstattes af trådløse metoder. I et engelsk tilfredshedsstudie spurgte man 82 afdelinger, om de ønskede at skifte nålemarkering ud med en anden metode. I alt 49 ønskede at skifte, men udgifterne forbundet med et skifte var en forhindring [2]. Et cost-effectiveness-studie af RSL viser, at på trods af opstartsomkostninger og læringskurve er RSL billigere end nålemarkering. Besparelsen kommer af, at effektiviteten stiger i både radiologisk og kirurgisk regi, og studier vurderer også, at besparelsen kan gøre sig gældende ved MSL, RL og RFID [12, 13, 23]. Den øgede effektivitet vil samtidig kunne nedbringe ventetid, uden at man skal gå på kompromis med patientoplevelsen [17]. Flere studier gør opmærksom på, at personalet var uerfarent i trådløs markering og meget erfarent i nålemarkering. Derfor kan en læringskurve skjule en positiv effekt af trådløs markering [9, 12, 17, 28]. Et studie af RSL har vist, at både det bortopererede volumen og risikoen for ikkefrie resektionsrande blev signifikant reduceret, efterhånden som kirurgerne fik mere erfaring med lokalisationsmetoden [21]. De trådløse markeringer er ikke uden begrænsninger. Det er ikke muligt at ændre på positionen af staven, når først den er lagt. Fejlplacerer man staven, skal patienter konverteres til nålemarkering, da to stave kan skabe signalforvirring, hvis ikke de er placeret mere end 2 cm fra hinanden [9, 12]. MR-skanning bruges ofte til at vurdere effekten af neoadjuverende behandling. RSL og RL danner ved MR-skanning kun artefakter svarende til deres dimensioner. RFID og MSL danner artefakter på hhv. 2 og 4 cm og er derfor uegnede til markering ved neoadjuverende behandling. De trådløse markeringer har ikke modhager og kan derfor også forskyde sig, særligt hvis anlæggelsen kompliceres af hæmatom i området [10, 11].

KONKLUSION

Der er fordele og ulemper ved alle lokalisationsmetoder. Der er ikke signifikant forskel på risiko for re-resektion og ikkefrie resektionsrande ved trådløs markering (RSL, MSL, RL og RFID) sammenlignet med nålemarkering. Der synes på den foreliggende litteratur at være en sammenhæng mellem trådløs markering og et bedre forløb for både patient og sundhedspersonale. Angst mindskes, og operationsflowet forbedres, da man kan undgå placering på operationsdagen. Generelle ulemper ved trådløs lokalisering er en begrænsning til 6 cm dybde samt manglende mulighed for at flytte markøren. RSL er den mest belyste lokalisationsmetode, og man kunne overveje, om ikke det bør være førstevalg ved lokalisation og excision af nonpalpable mammaforandringer.



Korrespondance Christian Kaare Paaskesen. E-mail: christian.kaare.paaskesen@rsyd.dk
Antaget 10. august 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 26. september 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V02220106

Reference: 
Ugeskr Læger 2022;184:V02220106
Alternatives to wire localization of non-palpable breast lesions

Christian Kaare Paaskesen, Camilla Bille & Jens Ahm Sørensen

Ugeskr Læger 2022;184:V02220106

With the introduction of screening mammography, the proportion of smaller, clinically recognised tumors has increased. In cases in which lesions cannot be palpated, a guidewire or a wireless marker is placed. Wire localization is associated with several limitations, despite its status as gold standard. Several wireless methods that meet these limitations have been developed. Methods that increase efficiency and patient satisfaction. This review provides an overview of the existing literature on intra-operative localization methods, and the risk of re-resection associated with excision of non-palpable mammary lesions.

Referencer

  1. DBCG Kvalitetsdatabase for Brystkræft. National årsrapport 2020 for opgørelsesperioden 1. januar 2020 – 31. december 2020, 2021. https://dbcg.dk/images/PDF/Rapporter/DBCG_%C3%A5rsrapport_2020_Publiceret_FINAL.pdf (4. maj. 2022).

  2. Somasundaram SK, Potter S, Elgammal S et al. Impalpable breast lesion localisation, a logistical challenge: results of the UK iBRA-NET national practice questionnaire. Breast Cancer Res Treat. 2021;185(1):13-20.

  3. Chan BKY, Wiseberg-Firtell JA, Jois RHS et al. Localization techniques for guided surgical excision of non-palpable breast lesions. Cochrane Database Syst Rev. 2015(12):CD009206.

  4. Dua SM, Gray RJ, Keshtgar M. Strategies for localisation of impalpable breast lesions. Breast. 2011;20(3):246-53.

  5. Frank HA, Hall FM, Steer ML. Preoperative localization of nonpalpable breast lesions demonstrated by mammography. N Engl J Med. 1976;295(5):259-60.

  6. Norman C, Lafaurie G, Uhercik M et al. Novel wire-free techniques for localization of impalpable breast lesions-A review of current options. Breast J. 2021;27(2):141-148.

  7. Jeffries DO, Dossett LA, Jorns JM. Localization for breast surgery: the next generation. Arch Pathol Lab Med. 2017;141(10):1324-1329.

  8. Kapoor MM, Patel MM, Scoggins ME. The wire and beyond: recent advances in breast imaging preoperative needle localization. Radiographics, 2019;39(7):1886-1906.

  9. Zacharioudakis K, Down S, Bholah Z et al. Is the future magnetic? Eur J Surg Oncol. 2019;45(11):2016-2021.

  10. Hughes JH, Mason MC, Gray RJ et al. A multi-site validation trial of radioactive seed localization as an alternative to wire localization. Breast J. 2008;14(2):153-7.

  11. Gray RJ, Pockaj BA, Karstaedt PJ, Roarke MC. Radioactive seed localization of nonpalpable breast lesions is better than wire localization. Am J Surg. 2004;188(4):377-80.

  12. Micha AE, Sinnett V, Downey K et al. Patient and clinician satisfaction and clinical outcomes of Magseed compared with wire-guided localisation for impalpable breast lesions. Breast Cancer. 2021;28(1):196-205.

  13. Zhang Y, Seely J, Cordeiro E et al. Radioactive seed localization versus wire-guided localization for nonpalpable breast cancer: a cost and operating room efficiency analysis. Ann Surg Oncol. 2017;24(12):3567-3573.

  14. Langhans L, Tvedskov TF, Klausen TL et al. Radioactive seed localization or wire-guided localization of nonpalpable invasive and in situ breast cancer: a randomized, multicenter, open-label trial. Ann Surg. 2017;266(1):29-35.

  15. Bloomquist EV, Ajkay N, Patil S et al. A randomized prospective comparison of patient-assessed satisfaction and clinical outcomes with radioactive seed localization versus wire localization. Breast J. 2016;22(2):151-7.

  16. Lovrics PJ, Goldsmith CH, Hodgson N et al. A multicentered, randomized, controlled trial comparing radioguided seed localization to standard wire localization for nonpalpable, invasive and in situ breast carcinomas. Ann Surg Oncol. 2011;18(12): 3407-14.

  17. Sharek D, Zuley ML, Zhang JY et al. Radioactive seed localization versus wire localization for lumpectomies: a comparison of outcomes. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(4): 872-7.

  18. Dryden MJ, Dogan BE, Fox P et al. Imaging factors that influence surgical margins after preoperative 125I radioactive seed localization of breast lesions: comparison with wire localization. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(5):1112-8.

  19. Srour MK, Kim S, Amersi F et al. Comparison of wire localization, radioactive seed, and Savi scout radar for management of surgical breast disease. Breast J. 2020;26(3):406-413.

  20. Murphy JO, Moo TA, King TA et al. Radioactive seed localization compared to wire localization in breast-conserving surgery: initial 6-month experience. Ann Surg Oncol. 2013;20(13):4121-7.

  21. Pieri A, Milligan R, Critchley A et al. The introduction of radioactive seed localisation improves the oncological outcome of image guided breast conservation surgery. Breast. 2017;36:49-53.

  22. Lægemiddelstyrelsen. Bekendtgørelse nr. 933 af 07/08/2007. Bekendtgørelse om håndtering m.v. af radioaktive lægemidler på sygehuse.

  23. Gera R, Tayeh S, Al-Reefy S, Mokbel K. Evolving role of magseed in wireless localization of breast lesions: systematic review and pooled analysis of 1,559 procedures. Anticancer Res. 2020;40(4):1809-1815.

  24. Tingen JS, McKinley BP, Rinkliff JM et al. Savi scout radar localization versus wire localization for breast biopsy regarding positive margin, complication, and reoperation rates. Am Surg. 2020;86(8):1029-1031.

  25. Lee MK, Sanaiha Y, Kusske AM et al. A comparison of two non-radioactive alternatives to wire for the localization of non-palpable breast cancers. Breast Cancer Res Treat. 2020;182(2):299-303.

  26. Patel SN, Mango VL, Jadeja P et al. Reflector-guided breast tumor localization versus wire localization for lumpectomies: a comparison of surgical outcomes. Clin Imaging. 2018;47:14-17.

  27. Bercovici N, Maharenko V, Vijayaraghavan G et al. A single-institution analysis of reflector-guided localization using SAVI SCOUT in nonpalpable breast carcinoma compared to traditional wire localization. Breast J. 2021;27(9):737-738.

  28. McGugin C, Spievey T, Coopey S et al. Radiofrequency identification tag localization is comparable to wire localization for non-palpable breast lesions. Breast Cancer Res Treat. 2019;177(3):735-739.

Right side

af Anette Bygum | 02/12
1 Kommentar
af Karen Flink Konstantin-Hansen | 02/12
1 Kommentar
af Bolette Gerd Friderichsen | 29/11
4 kommentarer
af Kai Axel Lorentzen | 28/11
1 Kommentar
af Anders Beich | 27/11
1 Kommentar
af Jon Erik Fraes Diernæs | 21/11
4 kommentarer
af Morten Holm | 21/11
1 Kommentar
af Tom Giedsing Hansen | 21/11
2 kommentarer