Alternativer til nålemarkering af nonpalpable forandringer i mammae

I Danmark rammer brystkræft hver niende til tiende kvinde, og kræftformen udgør ca. en fjerdedel (26%) af samtlige kræfttilfælde hos kvinder. I 2020 blev 3.753 personer opereret for brystkræft, heraf blev ca. 70% opereret med en brystbevarende teknik [1]. Mammografiscreening og bedre billeddiagnostiske metoder har resulteret i, at malignitet findes i et tidligere stadie. Der er derfor et øget behov for terapeutisk eller diagnostisk fjernelse af små og især nonpalpable områder i mammae. Ved lumpektomi eller excisionsbiopsi af nonpalpable forandringer er en markering nødvendig. Nålemarkering har været beskrevet og brugt siden 1965 og er på trods af sin status som guldstandard forbundet med en række begrænsninger, hvor behovet for koordinering af sammedagsprocedure i radiologisk og kirurgisk regi er den mest grundlæggende [2-4]. Hensigten med lumpektomi er at få fjernet en forandring i mammavævet med frie resektionsrande. Af den grund skal en markering kunne lægges præcist og kunne bibeholde placeringen. Samtidig skal den kunne findes præcist af kirurgen og med en hurtig læringskurve. Anlæggelsen skal desuden være så behagelig som mulig, og markeringen skal kunne være i vævet længe uden at være til fare eller gene for patienten. Over de seneste år har flere hospitaler i Danmark skiftet nålemarkering ud med trådløse metoder. Formålet med denne artikel er at beskrive forskellige metoder til markering af nonpalpable forandringer i mammae og fremhæve fordele og ulemper ved de enkelte metoder, herunder risikoen for re-resektion og ikkefrie resektionsrande.

FORDELE OG ULEMPER VED NÅLEMARKERING

Nålemarkering har over tid undergået flere modifikationer, mest nævneværdigt er modhagen, som blev tilføjet af Frank et al i 1976 [5]. Nålemarkering betragtes som guldstandard, da metoden er sikker, effektiv og associeret med lave omkostninger [2, 3, 6, 7]. Nålen skal placeres med spidsen midt i forandringen og kan anlægges vejledt af røntgen eller ultralyd. Når placeringen er bekræftet, trækker man kanylen ud, så nålen bliver tilbage (Figur 1). Kirurgen kan herefter peroperativt følge nålen frem til forandringens placering [7, 8]. Ved større nonpalpable forandringer såsom mikroforkalkninger over et større område placeres der ofte mere end én nål. Placering af nålemarkeringen sker på operationsdagen og varetages af radiologisk afdeling. Dette kræver en koordineret planlægning mellem radiologer og kirurger, og utilsigtede forsinkelser kan forstyrre operationsflowet [3, 6-10]. Fordi nålen forløber fra forandringen til hudoverfladen, kan placeringen være suboptimal i forhold til incisionsstedet. Derudover øges risikoen for forskydning i perioden mellem placering og kirurgi [3, 7, 9-11]. En præcis excision ved lumpektomi af en nålemarkeret forandring er ud over præcis placering af nålen også afhængig af kirurgens evne til at estimere nålespidsens placering [9, 11, 12]. Forskydning og suboptimal nåleplacering kan derfor føre til over- eller underexcision, som kan resultere i re-resektion og suboptimale kosmetiske resultater [2, 4, 10, 11]. En ekstra procedure på operationsdagen udsætter desuden patienterne for stress og angst ud over det, der naturligt er forbundet med en operation for brystkræft [2, 4, 6].

LOKALISATION VED HJÆLP AF RADIOAKTIVITET

I Danmark er det strålehygiejnisk tilladt at anvende radioactive seed localization (RSL) med høj radioaktivitet. I dag anvender flere danske hospitaler rutinemæssigt RSL til markering af en eller flere nonpalpable forandringer i mammae samt markering før neoadjuverende behandling. RSL blev udviklet i 1999 og består af en titaniumstav med ¹²⁵I [9]. Staven placeres via en kanyle (Figur 1), og lokalisationen sker ved brug af den samme gammaprobe, som anvendes ved sentinel node-biopsi(SN). Ved SN bruger man oftest det radioaktive sporstof ^99mTc, som udsender et signal på 140 keV. Fordi RSL udsender et signal på 27 keV, kan man skelne de to signaler fra hinanden og bruge RSL ved SN med ^99mTc [11]. Brug af den samme probe er ikke kun omkostningsbesparende, men har også den fordel, at kirurgen kan anvende et velkendt instrument [4, 13]. Aktiviteten af det anvendte jodkorn afhænger af indikationen, med højere radioaktivitet ved anlæggelse før neoadjuverende behandling. Detektionstiden afgøres af, om der fortsat er radioaktivitet.

I to RCT’er, hvoraf det ene er et dansk studie, finder man ikke signifikante forskelle mellem RSL og nålemarkering, når det kommer til ikkefrie resektionsrande og bortopereret volumen [14, 15]. Disse fund støttes af et tredje RCT, som også finder ikkesignifikant forskel på re-resektion [16]. Disse fund støttes af fem ikkerandomiserede studier [13, 17-20], mens tre studier finder en signifikant reduktion i re-resektion og ikkefrie resektionsrande ved RSL [10, 11, 21]. Sharek et al beskriver, at de med RSL så en stigning på 34% i antallet af udførte radiologiske procedurer, da planlægning blev nemmere. Tiden brugt på planlægning faldt med 50%, og gennemsnitsventetiden på nålebiopsi faldt med 3,4 dage [17]. Ved RSL anvendes der radioaktivt materiale, hvilket kræver, at man tager særlige forbehold. Materialet skal opbevares korrekt af uddannet personale, samtidig med at der skal føres skærpet kontrol og dokumentation. Der kræves også et omfattende tværfagligt samarbejde mellem kirurger, radiologer og nuklearmedicinere [7, 8, 17, 22].

BRUG AF MAGNETISME

Magnetic seed localization (MSL) omgår radioaktivitet ved at bruge en paramagnetisk stav, som består af rustfrit stål og jernoxid [2, 9]. Staven placeres via en kanyle (Figur 1) og lokaliseres ved brug af en kompatibel probe, som genererer et skiftende magnetfelt. Når staven udsættes for magnetfeltet, magnetiseres jernoxidpartiklerne og genererer et modsatrettet signal [9, 23]. Større mammae kan være en udfordring for MSL, da detektionen vanskeliggøres ved forandringer, der ligger dybere end den maksimale detektionsafstand (Tabel 1). Alligevel kan man i de fleste tilfælde opnå signal ved at trykke proben mod huden [23]. Et studie, som sammenligner MSL og nålemarkering, viser, at der ikke er signifikante forskelle på re-resektion, bortopererede volumener og ikkefrie resektionsrande [9]. Disse fund gør sig også gældende i et større studie, som finder, at det bortopererede volumen ved MSL er signifikant mindre [12]. Staven kan som ved RSL placeres dage før operationen (Tabel 1), så derfor behøver det kirurgiske operationsprogram ikke planlægges efter den radiologiske procedure [9, 12, 23]. Et studie har i den forbindelse fundet ud af, at patienterne ved denne procedure oplever signifikant (p = 0,009) mindre angst i perioden mellem markering og operation end ved med nålemarkering [12]. I flere studier pointeres, at ferromagnetiske instrumenter i nærheden af probens spids kan give signalforvirring. Derfor anbefales brug af ikkeferromagnetiske instrumenter, hvilket kan øge opstartsudgifterne ved MSL [6, 7, 23].

INFRARØDT LYS OG ELEKTROMAGNETISKE SIGNALER

Radar localization (RL) er en ikkeradioaktiv metode til lokalisation af nonpalpable mammaforandringer og placeres på samme måde som RSL og MSL (Figur 1). RL foregår ved, at infrarødt lys fra en probe rammer en stav med to antenner, der efterfølgende reflekterer et elektromagnetisk signal. Er staven inden for 6 cm, opfanges signalet af proben og omsættes til et direkte afstandsmål til staven ( 1 mm), hvilket muliggør præcis excision i 360 grader [6, 7, 19, 24]. Sammenligner man RL med nålemarkering, viser et studie, at RL resulterede i færre ikkefrie resektionsrande og re-resektioner [24]. I tre mindre studier, hvor man også sammenligner de to lokalisationsmetoder, er man kommet frem til, at der ikke er signifikant forskelle på ikkefrie resektionsrande, re-resektion samt det bortopererede volumen [19, 25, 26]. Et fjerde studie viser heller ikke forskel i ikkefrie resektionsrande, men et signifikant mindre bortopereret volumen ved RL [27]. Man kunne forestille sig, at de større dimensioner ved RL kunne resultere i et større bortopereret volumen end med mindre trådløse markeringer (Tabel 1). Srour et al sammenlignede det bortopererede volumen ved RL og RSL og fandt, at der ikke var signifikant forskel på de to metoder [19]. Ved RL er det beskrevet, at elektrisk hæmostaseudstyr ved direkte kontakt kan deaktivere staven [7, 27].

LOKALISATION VED HJÆLP AF RADIOFREKVENSER

Når mere end én stav skal placeres med tæt afstand (< 2 cm), har flere trådløse lokalisationsmetoder problemer med interfererende signaler, som ikke kan tolkes fra hinanden [18]. Radiofrequency identification tags (RFID) løser dette problem ved, at hver stav har et unikt ID. Metoden virker ved, at en probe udsender en radiofrekvens, som reflekteres af staven. Når signalet fra staven opfanges, viser den tilhørende konsol det unikke ID, og på den måde kan hver stav skilles fra nærliggende stave [8]. Samtidig kan man ved fejlplacering undgå at skulle konvertere patienterne til nålemarkering, da det i disse situationer kan bestemmes, hvilken stav som er den rigtige. Der er dog rapporteret problemer ved afstande under 1,8 cm [6, 28]. To studier har sammenlignet nålemarkering med RFID og har ikke fundet signifikant forskelle på re-resektion og bortopereret volumen [25, 28].

PERSPEKTIVER

Der er flere studier, som ikke finder signifikant forskel på trådløse metoder og nålemarkering, når man ser på ikkefrie resektionsrande og re-resektion (Tabel 2). Når studierne finder en signifikant forskel, så er det overvejende til fordel for den trådløse metode. Sammenholder man den øgede patienttilfredshed og de markante fordele for kirurgen, kunne det tyde på, at nålemarkeringen med fordel kunne erstattes af trådløse metoder. I et engelsk tilfredshedsstudie spurgte man 82 afdelinger, om de ønskede at skifte nålemarkering ud med en anden metode. I alt 49 ønskede at skifte, men udgifterne forbundet med et skifte var en forhindring [2]. Et cost-effectiveness-studie af RSL viser, at på trods af opstartsomkostninger og læringskurve er RSL billigere end nålemarkering. Besparelsen kommer af, at effektiviteten stiger i både radiologisk og kirurgisk regi, og studier vurderer også, at besparelsen kan gøre sig gældende ved MSL, RL og RFID [12, 13, 23]. Den øgede effektivitet vil samtidig kunne nedbringe ventetid, uden at man skal gå på kompromis med patientoplevelsen [17]. Flere studier gør opmærksom på, at personalet var uerfarent i trådløs markering og meget erfarent i nålemarkering. Derfor kan en læringskurve skjule en positiv effekt af trådløs markering [9, 12, 17, 28]. Et studie af RSL har vist, at både det bortopererede volumen og risikoen for ikkefrie resektionsrande blev signifikant reduceret, efterhånden som kirurgerne fik mere erfaring med lokalisationsmetoden [21]. De trådløse markeringer er ikke uden begrænsninger. Det er ikke muligt at ændre på positionen af staven, når først den er lagt. Fejlplacerer man staven, skal patienter konverteres til nålemarkering, da to stave kan skabe signalforvirring, hvis ikke de er placeret mere end 2 cm fra hinanden [9, 12]. MR-skanning bruges ofte til at vurdere effekten af neoadjuverende behandling. RSL og RL danner ved MR-skanning kun artefakter svarende til deres dimensioner. RFID og MSL danner artefakter på hhv. 2 og 4 cm og er derfor uegnede til markering ved neoadjuverende behandling. De trådløse markeringer har ikke modhager og kan derfor også forskyde sig, særligt hvis anlæggelsen kompliceres af hæmatom i området [10, 11].

KONKLUSION

Der er fordele og ulemper ved alle lokalisationsmetoder. Der er ikke signifikant forskel på risiko for re-resektion og ikkefrie resektionsrande ved trådløs markering (RSL, MSL, RL og RFID) sammenlignet med nålemarkering. Der synes på den foreliggende litteratur at være en sammenhæng mellem trådløs markering og et bedre forløb for både patient og sundhedspersonale. Angst mindskes, og operationsflowet forbedres, da man kan undgå placering på operationsdagen. Generelle ulemper ved trådløs lokalisering er en begrænsning til 6 cm dybde samt manglende mulighed for at flytte markøren. RSL er den mest belyste lokalisationsmetode, og man kunne overveje, om ikke det bør være førstevalg ved lokalisation og excision af nonpalpable mammaforandringer.

Korrespondance Christian Kaare Paaskesen. E-mail: christian.kaare.paaskesen@rsyd.dk

Antaget 10. august 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 26. september 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V02220106