Ambulant behandling

I forbindelse med udarbejdelse af standarder til det nationale kvalitetsudviklingsprojekt »Den Gode Medicinske Afdeling« (DGMA) er litteraturen om ambulante patientforløb gennemgået. Litteraturen på området er sparsom, men der blev fundet evidens for følgende: Kontinuitet i behandlerkontakten er et patientønske, og flere undersøgelser påviser større effektivitet og mindre ressourcekrav, når det sikres. I to undersøgelser fandt man dog kvaliteten nedsat, men kvalitet var defineret bredt og ikke ens. Ventetid medfører utilfredshed blandt patienterne og muligvis mindre udbytte af behandling og information. Udeblivelser er et udbredt problem og påvirker op til 29% af de reserverede tider. Mere hensyntagen til patientfaktorer ved reservation og kontinuitet i behandlerkontakten kan nedbringe udeblivelserne. En del konsultationer i hospitalernes ambulatorier kunne med bedre kendskab til de praktiserende lægers behandlingsmuligheder formentligt overgå til primærsektoren.

Der har i de seneste år været en stigende interesse for kvaliteten af ydelserne i den danske sundhedssektor, og der iværksættes til stadighed initiativer med henblik på sikring og højnelse af kvaliteten. Siden foråret 2000 er der i det nationale kvalitetsudviklingsprojekt »Den Gode Medicinske Afdeling« (DGMA) udarbejdet kliniske standarder på udvalgte områder af patientforløbet. Standarderne skal primært være evidensbaserede, men på områder med sparsom evidens kan de i stedet baseres på klinisk konsensus.

Som led i udviklingen af standarder for det ambulante patientforløb er der gennemgået relevant litteratur på området. I det følgende belyses elementer i det ambulante patientforløb, hvor litteraturen giver grundlag for evidensbaseret organisation og planlægning. Det ambulante område er endvidere et sygehusområde der har haft en nærmest eksplosiv vækst i de seneste årtier, hvorfor denne opgørelse synes at være relevant.

Definition og afgrænsning

Et ambulant forløb defineres som et patientforløb i hospitalsregi, hvor patienten ikke er indlagt på en heldøgnssengeafdeling. Forløbet kan kun indledes efter henvisning fra en læge, typisk en praktiserende læge eller en hospitalslæge. Det ambulante forløb består typisk af en læge- og sygeplejemæssig kontakt eventuelt omfattende parakliniske ydelser, invasive procedurer eller fx forløb hos fysio-/ergoterapeuter/diætister mv. Det ambulante forløb kan enten være et livslangt kontrolforløb eller afsluttes som beskrevet i Fig. 1 . Patientafbrudte forløb og død adskiller sig fra øvrige afslutningsmåder og inddrages ikke i artiklen.

Litteratursøgning

Litteratursøgningen er foretaget i foråret 2001 ved søgninger online på MEDLINE (PubMed dækkende perioden 1966-2001). Søgningerne blev kombineret med gennemgang af referencelister på de fundne artikler samt personlig kommunikation. Følgende termer blev anvendt alene eller i kombination ved søgningen: Standard, quality indicators (health care), ambulatory care, ambulatory care facilities, continuity of patient care, outpatient.

I Dansk Sygeplejeråds fagblad Sygeplejersken er endvidere søgt online på ordet ambulant. Kun artikler med mindst styrke C (evidens III) er inddraget. Der er ikke fundet randomiserede, kontrollerede metaanalyser (evidens Ia) eller kontrollerede, ikkerandomiserede arbejder (evidens IIa). Der inddrages evidens Ib (randomiserede kontrollerede studier), IIb (anden kvasieksperimentel undersøgelse) samt evidens III (deskriptive undersøgelser) i henhold til P. Matzens inddeling (Medicinsk Kompendium, 15. udgave).

Alene publikationer på engelsk, dansk, norsk eller svensk blev inkluderet i studiet. Artiklerne omhandler såvel forhold i egentlige hospitalsambulatorier som i praksissektoren, og på grund af de forskellige opbygninger her og i udlandet er det undertiden svært at klassificere undersøgelsen til kun en af sektorerne. Begge typer undersøgelser medtages, og typen vil fremgå.

Efter gennemgang af litteraturen kunne den grupperes i følgende emneområder: kontinuitet, ventetid, manglende fremmøde og ambulatorium kontra praktiserende læge.

Kontinuitet

Kontinuitet i behandling og pleje indebærer, at forløbet er koordineret, uden afbrydelser og i overensstemmelse med patientens behandlingsmæssige behov. Et vigtigt element i kontinuiteten er, at patienten behandles af samme sundhedsfaglige personale fra gang til gang, primært af samme læge(r).

Medicinske ambulatorier

Der er fundet i alt tre randomiserede undersøgelser og seks ikkerandomiserede undersøgelser, der er gennemført på medicinske sygehusambulatorier. Som det ses i Tabel 1 er der generelt et patientønske om mere kontinuitet, om end et særligt ønske om kontinuitet i behandlingen ikke genfindes af Caplan et al. I en randomiseret spørgeskemaundersøgelse (n = 400) blandt kronisk syge patienter, blev behandlingens kvalitet vægtet højest. Forholdet mellem personale og patient var vigtigt, men kontinuitet blev ikke fremhævet særskilt (7).

Almen praksis

Der er fundet to randomiserede og syv ikkerandomiserede artikler om kontinuitet i almen praksis. Som det fremgår af Tabel 2 , viser de fleste arbejder øget effektivitet og/eller bedre behandling. For eksempel fandt Heagarty et al, at antallet af parakliniske undersøgelser var mindre i gruppen med kontinuitet i læge-patient-forholdet. Som eksempel herpå kan nævnes patienter med øvre luftvejslidelser; 0,9% mod 7,0% i kontrolgruppen fik foretaget røntgen, og 0,9% mod 4,7% fik antibiotika (13).

Speciallægepraksis/afdeling og forebyggelse

Der er fundet fem ikkerandomiserede undersøgelser, som ikke specifikt omhandler medicinske ambulatorier eller almen praksis, men inddrager fx speciallægepraksis. Tabel 3 viser resultaterne. I to undersøgelser fandt man, at kvaliteten forringes ved kontinuitet. Således fandt Roos et al i en retrospektiv opgørelse af ca. 3.300 tonsillektomerede eller adenomektomerede patienter (både primær- og sekundærsektor), at der ikke var nogen sammenhæng mellem kvalitet og kontinuitet. Kvalitet blev målt som korrekt operationsindikation og nedsat frekvens af symptomer efterfølgende (21). Morehead et al påviste, at behandlingens kvalitet blev forringet, hvis patienten kun blev tilset af en enkelt læge (39 lægecentre, 5-35 patienter udtrukket hvert sted, disse blev retrospektivt gennemgået). Kvaliteten var her bedømt ud fra et pointsystem, der inddragede anamnese, diagnostik, behandling og patienttilfredshed (22).

På forebyggelsesområdet er tendensen mere klar - kontinuitet giver bedre dækning af screeningsundersøgelser. O'Malley et al har udvalgt 1.420 patienter til et telefoninterview om profylaktiske undersøgelser (af mamma og livmoderhals). Der findes en tendens til, at patienter, som har en fast læge, oftere får foretaget profylaktiske undersøgelser, end patienter uden nogen fast tilknytning gør. Således havde fx flere kvinder med fast læge for nylig fået fortaget en smear -undersøgelse, end kvinder uden fast læge (81,5% vs. 65%) (24). Ettner trak data fra en national undersøgelse og undersøgte samme type præventive undersøgelser inkl. børneundersøgelser. I alt var der data fra 17.110 børn og 23.488 kvinder. Patienter med et kontinuert læge-patient-forhold havde større frekvens af undersøgelse af bryst (RR = 1,47 inden for det seneste år) og livmoderhals (RR = 1,48 inden for seneste år), mens blodprøver, børneundersøgelser mv. var mindre stærkt korrelerede (25).

Ventetid

Der er foretaget mange opgørelser over ventetiden i forskellige sektorer, men her vil kun arbejder, der opgør konsekvenser af eller interventioner mod ventetiden blive refereret. Amtslige mål i Danmark og National Health Service (NHS) mål i England (http://www.NHS.uk 5. april 2001) sigter enslydende mod maksimalt 30 minutter ved ambulante aftaler. Som det fremgår af Tabel 4 , øges patienternes utilfredshed med ventetiden, og en enkelt opgørelse antyder, at patienternes udbytte af lægekontakten nedsættes.

Manglende fremmøde

Hovedparten af de fundne undersøgelser under dette emne er foretaget på egentlige hospitalsambulatorier. Udeblivelsesprocenten svinger i disse undersøgelser mellem 5,3 og 29 (29-33), og årsagerne til udeblivelser fremgår af Tabel 5.Lloyd et al viste i en engelsk spørgeskemaundersøgelse på en medicinsk afdeling (n = 1.492), at hverken sygdommens natur, alvorlighed eller varighed havde relation til udeblivelse. Patienter, som ikke eller kun delvist havde diskuteret sygdommen med deres praktiserende læge, var mindre tilbøjelige til at udeblive (30). Frankel et al viste i et casekontrolstudie af udeblivelser ved første besøg på seks forskellige hospitalsambulatorier (n = 274), at gennemsnitsalderen på udeblevne patienter var signifikant lavere end på fremmødte patienter, og at udeblevne patienter havde modtaget besked om besøget signifikant senere (34). Read et al redegør som de eneste for udvælgelse, frafald mv. i forbindelse med intervention over for udeblivelser. I det pågældende ambulatorium indførte man, at patienten selv skulle ringe for at få en tid som passede - udeblivelsesprocenten var 2,5% blandt de patienter, som ringede (n = 769), mod 10-11% tidligere (36). Hamilton et al undersøgte i en engelsk undersøgelse (n = 1.861, styrke Ib) effekten af, at patienten fik tilsendt en kopi af henvisningen til ambulatoriet. Der var ingen forskel på udeblivelsesprocenten før og efter ændringen (5,3 vs. 5,5) (33). Som nævnt under kontinuitet, mindskede Poland andelen af udeblivelser fra 26,5% til 11,5% ved den ikkelægelige prænatale kontrol ved at indføre kontinuitet blandt de konsulterede behandlere (n = 78) (6).

Ambulatorium kontra praktiserende læge

Som det ses af afgrænsningen iFig. 1 , starter det ambulante forløb efter henvisning fra en læge. Faulkner et al lod i sin undersøgelse et kirurgisk ambulatoriums egne læger bedømme, hvorvidt patientens andet besøg kunne være forgået hos den praktiserende læge (n = 454). I alt 38% af besøgene kunne være flyttet til primærsektoren (37). Samme metode blev brugt af Armstrong et al i et medicinsk og gynækologisk ambulatorium (n = 293), hvor 27% af konsultationerne kunne flyttes til patientens praktiserende læge (38). Begge studier viste, at yngre læger var mindre tilbøjelige til at afslutte ambulante forløb end ældre kolleger (37, 38). Men også det faktum, at et forløb har stået på længe, gør i sig selv, at det ikke bliver afsluttet (20, 38). Schydlowsky et al viste i deres opgørelse, at også administrative retningslinjer kan forårsage »unødvendige« ambulatoriebesøg, for eksempel for at man kunne ordinere parakliniske undersøgelser (39).

Burkey et al har i interviewundersøgelser (n = 45 patienter og 111 konsultationer) søgt at afdække årsager til den manglende afslutningstendens. Her peges især på hospitalslægers manglende kendskab til de praktiserende lægers evner og muligheder (40), men også på uklare grænser for ansvarsområder, samvittighedskvaler, forventninger om patientens forventninger, papirarbejde og vane har betydning.

I flere studier anfører man samstemmende, at afslutningen af et ambulant forløb kan være problematisk, idet patienterne typisk ikke informeres godt nok og derfor ikke er trygge ved at forløbet skal afsluttes (20, 40). Cartwright & Windsor påviser endvidere diskrepans mellem lægernes og patientens egen opfattelse af en afslutning af forløbet (n = ca. 7.000). Tredive procent af patienterne sagde, at deres forløb var afsluttet, patienternes praktiserende læge mente, at 43% var afsluttede, og hospitalslægen anså 42% for at være afsluttede (20).

Konklusion

Sammenfattende kan det konstateres, at litteraturen på området er sparsom. Følgende hovedpunkter belyses:

Kontinuitet i behandlerkontakten var et patientønske i flere af undersøgelserne, og dette er samstemmende med amternes servicemål. I flere undersøgelser påviste man større effektivitet og mindre ressourcekrav, når der blev indført kontinuitet. I to undersøgelser fandtes kvaliteten nedsat ved kontinuitet, idet kvalitet var defineret bredt og ikke ens i undersøgelserne. Ventetid medfører utilfredshed blandt patienterne, og resultaterne i en enkelt undersøgelse tyder på mindre udbytte af behandling og information, når der er ventetid. Udeblivelser er et udbredt problem og påvirker op til 29% af de reserverede tider. Mere hensyntagen til patientfaktorer ved reservation og kontinuitet i behandlerkontakten kan nedbringe udeblivelserne. En del konsultationer i hospitalernes ambulatorier kunne formentligt overgå til primærsektoren. Den manglende afslutning skyldes usikkerhed og manglende kendskab, særligt blandt de yngste læger, til primærsektorens evner.