Amning - en risikofaktor for forhøjet plasma-homocystein?

Introduktion: I ammeperioden har kvinder et øget behov for folat og kan derfor være i risiko for at komme i negativ folatbalance. En sensitiv markør for B-vitamin-mangel er forhøjet plasma-homocystein, hvilket også er en risikofaktor for udvikling af hjerte-kar-sygdomme. Vi undersøgte, om ammende mødre havde højere plasma-totalhomocystein (P-tHcy) end kvinder fra baggrundspopulationen, og om der blandt de ammende mødre var forskel i P-tHcy afhængigt af, om de indtog folinsyretilskud.

Materiale og metoder: Tyve ammende mødre fik målt P-tHcy og erytrocyt-folat efter standardiseret blodprøvetagning i hjemmene. Halvdelen af mødrene indtog folinsyretilskud. Baggrundspopulationen var aldersmatchede, ikkeammende og ikkegravide kvinder fra et tidligere dansk studie.

Resultater: Gruppen af ammende mødre, der ikke indtog folinsyretilskud, havde en højere prævalens af forhøjet plasma-homocystein (70%) end gruppen af ammende mødre, der indtog folinsyretilskud (30%), og baggrundspopulationen (33%). Forskellen mellem gruppen af ammende mødre, der ikke indtog folinsyre, og gruppen af ammende mødre, der indtog folinsyre, var ikke signifikant (p=0,12). Der var signifikant forskel mellem gruppen af ammende mødre, der ikke indtog folinsyre, og baggrundspopulationen (p=0,02).

Diskussion: Vores resultater tyder på, at ikke alle danske ammende mødre indtager en tilstrækkelig mængde folat igennem kosten til at opretholde samme P-tHcy som baggrundspopulationen.

I en ammeperiode afgiver moderen folat igennem modermælken. Indtager moderen ikke en tilstrækkelig mængde folat/folinsyre, vil det medføre, at moderens folatdepoter tappes [1]. Folatbalancen genoprettes normalt uden tilskud post partum efter en ammeperiode, men processen kan vare år [2, 3]. Denne proces forlænges, hvis kvinden inden for et kort interval bliver gravid igen [4, 5]. Yderligere øges risikoen for neuralrørsdefekter og andre misdannelser ved den efterfølgende graviditet, hvis folatdepoterne ikke er blevet reetableret [5]. Ammende kvinder har derfor en risiko for negativ folatbalance og dermed en øget risiko for forhøjet plasma- totalhomocystein (P-tHcy). P-tHcy er bestemt af kost, livsstilsfaktorer og af genetiske faktorer [6, 7].

Forhøjet P-tHcy er en sensitiv markør for folat-, B6 - og B12 -mangel, og folinsyretilskud, eventuelt sammen med B12 - og B6 -vitamintilskud [8], sænker P-tHcy-niveauet, og risikoen for at få hjerte-kar-sygdomme mindskes muligvis herved [8, 9].

Den omvendt proportionale sammenhæng mellem P-tHcy og erytrocyt-folat (Ery-folat) [6] er kun sparsomt beskrevet for ammende kvinder [10]. Mackey & Picciano beskrev i 1999 et dobbeltblindet, klinisk randomiseret studie, hvor 42 ammende kvinder som markør for deres folatstatus fik målt P-tHcy tre måneder efter fødslen. Kvinderne modtog derefter enten 0 eller 1 mg folinsyre/dag indtil seks måneder efter fødslen. Studiet viste, at P-tHcy steg signifikant (p< 0,05) i placebogruppen, hvorimod der ikke var nogen stigning i gruppen, der fik 1 mg folinsyre/dag [10].

De nordiske næringsrekommandationer fra 1996 [11] er de officielt gældende anbefalinger for folatindtag i Danmark, som er 400 μmg folat/dag til ammende kvinder [11]. Anbefalingerne for raske kvinder i den fertile alder er 300 μg folat/ dag, hvilket 75% indtager [12]. Ammende kvinders energibehov øges med 10-20%, og dermed også folatindtaget, men selv med det øgede indtag vil en stor gruppe formodentlig ikke opnå de anbefalede 400 μg folat/dag [11].

Formålet med studiet var at undersøge, om ammende mødre havde højere P-tHcy end kvinder fra baggrundspopulationen og at vurdere sammenhængen med de individuelle folinsyretilskud. I dette studie klassificeres P-tHcy som forhøjet, når værdien er over 8,1 mmol/l for kvinder yngre end 30 år og over 7,9 mmol/l for kvinder på 30 år eller ældre [13].

Materiale og metoder

Studiet er et tværsnitsstudie, hvor ammende mødre til 11-18 uger gamle børn fik taget blodprøver til bestemmelse af P-tHcy, Ery-folat, B-hæmoglobin (Fe), stofkoncentration og B-erytrocytter, volumenfraktion. Der indsamledes desuden oplysninger om kosttilskud og andre livsstilsfaktorer gennem et standardiseret interview.

Studiepopulationen

Oplysninger om navne, adresser og telefonnumre på mødre stammer fra fødeafdelingen på Skejby Sygehus. I alt 139 mødre fik tilsendt en kort skriftlig orientering om studiet. Mødrene blev heri orienteret om, at de muligvis ville blive kontaktet telefonisk med henblik på mulig deltagelse i studiet.

De 139 mødre opfyldte følgende inklusionskriterier: normal ukompliceret graviditet med en længde på 40 uger ±14 dage, en normal fødsel, hvor barnet ikke blev forløst ved hjælp af kejsersnit eller sugekop, og hvor der ikke var forekommet stor blødning (> 500 ml) hos moderen, fødsel af et levende, raskt barn med fuld apgarscore og ingen tegn på misdannelser samt bosiddende i udvalgte postdistrikter i Århus Kommune.

Under den efterfølgende telefonsamtale blev kvinder med kronisk sygdom og fast medicinindtag ekskluderet.

Mødrene blev bedt om at undlade et proteinrigt måltid aftenen inden blodprøvetagningen.

Fremgangsmåde ved dataindsamling

Blodprøvetagningen foregik hjemme hos mødrene. Ved besøget blev oplysningsskemaer med moderens personlige data og selvrapporterede oplysninger om livsstilsfaktorer udfyldt.

Baggrundspopulation

Som ekstern kontrolgruppe for P-tHcy anvendtes aldersmatchede kvinder fra Rasmussen et al's studie [13], hvor en ukendt andel indtog folinsyretilskud.

Prøvematerialet

Efter et minimum af stase og med kvinden i siddende stilling [14] blev der taget en blodprøve i et 3 ml EDTA-glas til analysering af B-hæmoglobin (Fe), stofkoncentration/B-erytrocytter, volumenfraktion og Ery-folat og en blodprøve i et 2 ml heparin-flourid-glas til analysering af P-tHcy. Blodprøverne blev under køleopbevaring bragt til analysering på Klinisk Biokemisk Afdeling på Skejby Sygehus. Blodprøverne blev afleveret, så prøven til bestemmelse af P-tHcy blev centrifugeret inden to timer efter prøvetagningen [14]. EDTA-glasset b lev køligt opbevaret til analysering af B-hæmoglobin (Fe), stofkoncentration/B-erytrocytter, volumenfraktion på ADVIA 120, og derefter blev fuldblodet frosset ved -20°C og opbevaret til senere analyse af Ery-folat. Ery-folat blev analyseret på IMMULITE 2000 fra DPC Scandinavia. Heparin-flourid-glasset blev centrifugeret, hvorefter plasma blev afpipetteret, frosset ved -20°C og opbevaret til senere analyse af P-tHcy. P-tHcy blev målt med gaskromatografi-massespektrometri [14].

Etik

Studiet blev udført i overensstemmelse med Helsinki-deklarationen og blev godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Århus Amt samt registreret hos Datatilsynet.

Deltagerne ville ikke modtage svar på deres blodprøver, medmindre disse havde unormale resultater, defineret som P-tHcy > 25 μmol/l og/eller B-hæmoglobin (Fe), stofkoncentration < 7,4 mmol/l.

Statistisk metode

Til databearbejdning blev Epi-Data 2.1 og NCSS/PASS 2000 Dawson Edition benyttet. Da resultaterne for P-tHcy og Ery-folat ikke fulgte normalfordelingskurven, blev grupperne beskrevet med medianer og 95% konfidensintervaller (CI). Wilcoxon rank sum test og Spearmans rank korrelation blev udført. Wilcoxons rank sum test blev udført på de kontinuerte data (P-tHcy-koncentrationer), og på grundlag af prævalensproportioner med data klassificeret efter referenceintervallerne blev prævalensproportionsratioer med 95% CI beregnet. 0,05 blev valgt som signifikansniveau.

Resultater

I alt 139 mødre blev orienteret, og heraf blev 20 (14,4%) ammende kvinder tilfældigt valgt til at deltage i studiet. Halvdelen af de ammende mødre indtog folinsyretilskud.

Alle mødrene var af nordisk oprindelse, ammede fuldt og havde spist proteinfattigt aftenen inden blodprøvetagningen. Medianalderen var næsten ens i de to grupper af ammende mødre (30 år og 30,5 år). Ingen af mødrene havde et stort indtag af hverken kaffe (kopper pr. dag: min. 0, maks. 7), te (kopper pr. dag: min. 0, maks. 6) eller alkohol (genstande pr. uge: min. 0, maks. 4 ).

Alle mødrenes P-tHcy-koncentrationer lå i normalområdet eller var let til moderat forhøjede med højeste værdi på 13,8 μmol/l. I gruppen med ammende mødre (n=10), der indtog folinsyretilskud, var medianen for P-tHcy-koncentrationen 7,5 μmol/l (95% CI: 5,8-9,1) og i gruppen af ammende mødre (n=10), der ikke indtog folinsyretilskud, var medianen for P-tHcy-koncentrationen 9,0 μmol/l (95% CI: 6,6-10,8). Der var ikke statistisk signifikant forskel på de to gruppers P-tHcy-koncentrationer (p=0,12).

For baggrundspopulationen (n=43) var medianen for P-tHcy-koncentrationen 7,3 μmol/l (95% CI: 6,7-7,8). Der var statistisk signifikant forskel på P-tHcy-koncentrationerne hos ammende mødre, der ikke indtog folinsyretilskud, og hos baggrundspopulationen (p=0,02) (Tabel 1 ).

P-tHcy afhang af, om de ammende mødre indtog folinsyretilskud. Tre af de ammende mødre, som indtog tilskud på 400 μg folinsyre/dag, havde markant høje Ery-folatkoncentrationer (Fig. 1 ).

Der var en omvendt proportional sammenhæng mellem Ery-folat og P-tHcy. Spearmans rho var rs =-0,55 for ammende mødre, der ikke indtog folinsyretilskud og rs =-0,54 for ammende mødre, der indtog folinsyretilskud. Den negative sammenhæng var ikke statistisk signifikant (hhv. p=0,10 og p=0,11).

Prævalensproportionerne af forhøjet P-tHcy for de to grupper af ammende mødre og baggrundspopulation er vist i Tabel 2 . P-tHcy-koncentrationerne blev klassificeret som forhøjede, hvis de var højere end 8,1 μmol/l for mødrene under 30 år og 7,9 μmol/l for mødrene på 30 år eller derover. Blandt de mødre, der ikke indtog folinsyretilskud, havde 70% forhøjet P-tHcy, mens dette kun var tilfældet for 30% af de ammende mødre, der indtog folinsyretilskud. I baggrundspopulationen var der 33%, der havde forhøjet P-tHcy.

De ammende mødre, der ikke indtog folinsyretilskud, havde en prævalensproportionsratio 2,33 (95% CI: 0,83-6,53) af forhøjet P-tHcy sammenlignet med ammende mødre, der indtog folinsyretilskud, og en prævalensproportion-ratio 2,15 (95% CI:1,19-3,88) af forhøjet P-tHcy sammenlignet med baggrundspopulationen.

Diskussion

Ammende mødre, der ikke indtog folinsyretilskud, havde en højere koncentration af P-tHcy end ammende mødre, der indtog folinsyretilskud, og baggrundspopulationen. Der blev ikke fundet forskel i prævalensen af forhøjet P-tHcy mellem de ammende mødre, der indtog folinsyretilskud, og baggrundspopulationen. Amning uden samtidigt tilskud af folinsyre kan være en risikofaktor for forhøjet P-tHcy.

I modsætning til i vores studie fandt Mackey & Picciano i et klinisk, randomiseret studie, at ammende mødre, der indtog vitamintilskud, havde højere P-tHcy end de mødre, der ikke indtog vitamintilskud [10]. Det fund kan muligvis skyldes to høje P-tHcy-koncentrationer i gruppen af mødre, der fik vitamintilskud.

I baggrundsbefolkningen findes der cirka 10% med en homocygot polymorfi i enzymet methylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR), som disponerer for let til moderat forhøjet P-tHcy [6, 7). Denne polymorfi er sandsynligvis til stede hos nogle af vores deltagere og kunne være en del af forklaringen på de to markant forhøjede P-tHcy.

Ek fandt i et followupstudie fra 1983 [3], at norske ammende kvinder ikke havde behov for folinsyretilskud for at opretholde folatbalancen. Der blev, som i vores studie, målt Ery-folat, og Ek fandt, at Ery-folat faldt i de første to måneder post partum for derefter at stige uanset amning. Vi fandt en forskel i såvel Ery-folatkoncentrationerne som i P-tHcy afhængigt af, hvilken mængde folinsyretilskud mødrene indtog, dog er vores antal meget små og skal derfor tolkes med forsigtighed.

Indtagelsen af folinsyre var baseret på selvrapporterede oplysninger. Det er velkendt, at deltagere ofte oplyser, hvad de mener, er mest acceptabelt for investigator [15]. Denne mulige misklassifikation vil betyde, at de prævalensproportionsratioer, der er fundet i dette studie, underestimeres.

De faktorer, der kan påvirke P-tHcy, var ens fordelt i de to grupper, så vidt registreret, men vi kan ikke udelukke, at der kan være andre faktorer, der har påvirket resultatet.

Som baggrundspopulation anvendte vi data fra kvinder, der hverken havde født for nylig eller ammede. Hvor stor en del af disse kvinder, der indtog folinsyretilskud, er ukendt for os.

Blodprøverne blev opsamlet på standardiseret vis [14], og således skulle risikoen for præanalytisk variation være minimeret. Ved analyseringen af prøverne var personalet på Klinisk Biokemisk Afdeling blindede, da prøverne var nummereret fortløbende og uden oplysninger om deltagerne.

Resultaterne fra dette begrænsede studium tyder på, at en betydende andel af danske ammende mødre ikke indtager en tilstrækkelig mængde folat igennem kosten til at opretholde P-tHcy-koncentrationer på niveau med baggrundspopulationens. Om mødrene vil have gavn af et folinsyretilskud og hvilken mængde bør undersøges yderligere. Den optimale referencepopulation i et sådant studium er ikkeammende mødre med nyfødte børn på samme alder.

Summary

Lactation - a risk factor for elevated plasma homocysteine?

Ugeskr Læger 2003;165: 2819-23.

Introduction: Women have an increased need of folate in the breastfeeding period and, as a consequence, may be in risk of having a negative folate balance. Elevated total homocysteine in plasma (P-tHcy) is a sensitive marker for deficiency of folate, B6 , and B12 vitamins and a risk factor for developing cardiovascular disease. We examined whether there is a difference in P-tHcy among breastfeeding mothers depending on folic acid supplement and compared these results to women from the background population.

Material and methods: A total of 20 breastfeeding mothers had their plasma homocysteine content and their erythrocyte folate content measured through a standard blood sampling procedure in their homes. Half of the mothers took a folic acid supplement. The background population was age-matched, non-pregnant, and non-lactating women from a previous Danish study.

Results: The group of breastfeeding mothers who did not take folic acid supplements had a higher prevalence of elevated P-tHcy (70%) both than the group of breastfeeding mothers who took folic acid supplements (30%) and than the background population (33%). The difference between P-tHcy in the group of breastfeeding mothers who did not take folic acid supplements and the group of breastfeeding mothers who took folic acid supplements was non-significant (p=0.12). However, we found a statistically significant difference between the group of breastfeeding mothers who did not take folic acid supplements and the background population (p=0.02).

Discussion: Our study suggests that there is a significant fraction of Danish breastfeeding mothers in negative folate balance resulting in elevated P-tHcy compared to the background population.

Cecilia Høst Ramlau-Hansen , Den Sundhedsfaglige
Kandidatuddannelse, Vennelyst Boulevard 10, bygning 264, 8000 Århus C.
E-mail: chr@suppsun.au.dk

Antaget den 7. maj 2003.

Aarhus Universitet, Den Sundhedsfaglige Supplerings- og Kandidatuddannelse,

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, Klinisk Biokemisk Afdeling, og

Ålborg Sygehus, Arbejdsmedicinsk Klinik.

Afdelingsbioanalytiker Lene Damm Christensen og det øvrige personale på
Klinisk Biokemisk Afdeling, Skejby Sygehus takkes for analysering af blodprøverne. Chefjordemoder Anette Nonboe fra Fødeafdelingen, Skejby Sygehus takkes for at finde navne etc. til studiepopulationen. Konsulent Gurli Tanderup og DPC Scandinavia takkes for at donere reagenserne til analysering af Ery-folat.