Anæstesi i forbindelse med levertransplantation

Anæstesi i forbindelse med levertransplantation tilrettelægges m.h.p. behandle patienter, der kan have et højt minutvolumen (Q) og et lavt blodtryk, men som regel normaliseres det arterielle middelblodtryk (MAP) (og diuresen), når en normovolæm tilstand er etableret. Leverlidelser kan være forbundet med tab af cerebral autoregulation [1, 2], og hyperperfusion er ledsaget af cerebrale katastrofer. Operationen er forbundet med omlægninger af kredsløbet fra dissektionsfasen til den anhepatiske fase og reperfusionen af donorleveren, og Q normaliseres kun gradvist (Tabel 1 ). Afbrydelse af det venøse tilbageløb til hjertet fra v. cava inferior kompenseres derfor med en veno-venøs bypass, men inden den er etableret, kan der ophobes blod i det splankniske område, og tilsvarende sker der en abdominal ophobning af blod, mens v. portae reetableres. Efterfølgende benyttes den mængde blod, der er ophobet i det splankniske område til fyldning af donorleveren.

Blødning ses især under dissektion af den cirrotiske lever, hvis de abdominale vener er distenderede. Ascites kan forhindre det venøse tilbageløb til hjertet, mens patienten ligger på operationslejet, men dette tryk på v. cava inferior elimineres, når abdomenet er åbnet. Selv om det kan have været nødvendigt at intubere patienten under forudgående intensiv terapi, er oxygenering af patienten med anvendelse af 5 cm sluteksspiratorisk tryk og en inspiratorisk iltfraktion på 70% sjældent et problem. Her beskrives de tiltag, der anvendes på Rigshospitalet for at mindske blødningens omfang og for at opretholde det centrale blodvolumen (CBV) og dermed hjernens oxygenering (ScO2 ), mens en generel beskrivelse er givet af Braunfield [3].

Lejring

En levertransplantation har en varighed på mediant fem timer (spændvidde: 4-9 timer) (data for 38 patienter). Der er fare for tryk på n. peroneus ved udadrotation af benene, tryk på hælene og med horisontal lejring også akkumulation af blod i benene. Benene lejres på en pude, der låser fødderne i lodret stilling, har hul til hælene og er høj nok til at modvirke akkumulation af blod i benene. Har patienten omfattende ascites, drejes operationslejet 5° mod venstre for at lette trykket på v. cava. For at bevare koagulationsevnen opretholdes temperaturen ved blæsning af varm luft over den øvre del af thorax, halsen og armene med en Bair Hugger.

Instrumentering

Så længe v. cava er afklemt, kompenseres det venøse tilbageløb hos den voksne patient med en venovenøs bypass fra v. portae og (venstre) v. femoralis til en eller to vener på (venstre) arm. Vener på armen foretrækkes frem for centrale vener for ikke at risikere mediastinal ophobning af blod, når shunten sættes i gang, hvis kateteret har perforeret venen. Umiddelbart før shunten etableres, sikres det, at der ikke er luft i slangerne i hele deres længde, og hvis der benyttes centrale vener, sikres det, at der er tilbageløb i kateteret inden shunten sættes i gang. Shunten har et flow på 1,7 l pr. minut (0-3 l pr. minut) [4], men for børn og patienter med længerevarende portal hypertension er det ikke nødvendigt at benytte en bypass, idet det venøse tilbageløb til hjertet er sufficient gennem de spinale og abdominale vener samt vener langs øsofagus.

MAP måles i (højre) a. femoralis, da a. radialis kontraheres under hypovolæmisk shock. Som supplement lægges et (venstresidigt) a. radialis-kateter, der benyttes til blodprøvetagning. Indgift af blod og væske sker gennem en rapid infusion- maskine, der kan administrere op til 1,5 l opvarmet blod pr. minut. Maskinen angiver løbende den administrerede mængde væske (blod) og er også velegnet til indgift af små volumina til børn. I almindelighed anvendes en bolus på 100 ml (eventuelt 500 ml) over et minut. Blod og væsker administreres gennem et 7 F kateter med endestillet hul i en vene på (højre) arm, og et sådant kateter (eller to) benyttes på armen til den venovenøse bypass (10 F for v. femoralis). Yderligere kan patienten forsynes med en eller to venfloner i (højre) arm som supplement til administration af væske og medicin.

Propofol og remifentanil og anden medicin gives via pumper, der er forbundet til sidegrenen på den sheath i (højre) v. jugularis interna, der vejledt af ultralyd anlægges til indføring af et a. pulmonalis-kateter forsynet med oxymeter til kontinuerlig bestemmelse af den venøse iltsaturation (SvO2 ).

Monitorering

Kredsløbet monitoreres for at sikre et normalt CBV og en sufficient og stabil ScO2 . Normovolæmi defineres som det CBV, der ikke begrænser Q eller SvO2 , fordi disse variable ikke øges med ekspansion af CBV hos horisontalt lejrede, raske personer [5, 6]. Ved begyndelsen af anæstesien administreres blod og plasma indtil en maksimal centralvenøs SvO2 er etableret (individualized goal-directed therapy ), idet 100 ml blod svarer til en stigning i SvO2 på 1% hos en voksen patient og, efter vægt, tilsvarende mindre volumina hos et barn. For raske personer er SvO2 ca. 75%, men for patienter med leversygdom er den ca. 85% [4] og uændret hos disse patienter efter anæstesi. Foruden en intermitterende bestemmelse af Q med termodilution eller målt løbende med et Finometer, bestemmes ScO2 og muskulaturens saturationen på en arm med nærinfrarød spektroskopi (NIRS) [7]. En statisk vurdering af CBV sker løbende med transtorakal elektrisk impedans med to elektrokardiogramelektroder på højre side af halsen og to tilsvarende elektroder højt i venstre aksil [4, 8] for ikke at medbestemme væske i øvre abdomen. Eventuel ophobning af blod i benene, mens v. cava er afbrudt, måles også ved ændring i den elektriske ledningsevne. Pulmonalt indkilingstryk følges ikke pga. fare for at sprænge et lungekar, og fordi dette tryk ikke anses for at give oplysninger ud over dem, der fås med bestemmelse af middeltrykket i a. pulmonalis.

Ofte anses hjernens gennemblødning for at være autoreguleret med en nogenlunde konstant værdi med et MAP på 60-150 mmHg (Figur 1 ). Imidlertid falder hjernens gennemblødning allerede ved et MAP på 80 mmHg, hvis faldet i blodtryk er udtryk for et faldende CBV og dermed faldende Q [7]. Omvendt kan hjernens gennemblødning og ScO2 være bevaret selv med et MAP under 40 mmHg, hvis CBV ikke er påvirket. Et givet MAP er derfor ingen garanti for, at hjernens gennemblødning er si kret.

Den arterielle kuldioxidtension (PaCO2 ) er af betydning for hjernens gennemblødning. Derfor nedreguleres ventilationen i den anhepatiske fase for igen at blive øget i reperfusionsfasen mhp. at holde ScO2 konstant [7]. Ligeledes sikres det, at der ikke indtræder betydelige stigninger i MAP, f.eks. under kirurgisk manipulation af binyren, da det vil være uklart, i hvilken grad den cerebral autoregulation er bevaret [1, 2]. Ved etablering af en normovolæm tilstand ved begyndelsen af anæstesien ses der ofte en stigning i ScO2 og i musklernes oxygenering parallelt med stigning i Q, når blod eller væske administreres til at etablere en maksimal SvO2 , og det tages som udtryk for behandling af hypovolæmi [5, 6], også selv om Q er højere end hos raske personer. Da bilirubin absorberer lys i samme bølgelængder som hæmoglobin, er der en omvendt relation mellem den målte ScO2 og plasmabilirubin [7]. Selv om ScO2 normalt afspejler en beregnet værdi for hjernens oxygenering [9], er værdien for patienter med leversygdom ofte lav, men selv lave værdier for ScO2 reagerer på ændringer ved blødning eller som følge af PaCO2 .

Administration af væske og blod

Så vidt muligt bevares blodets evne til at koagulere med administration af plasma parallelt med saltvand, adenin, glukose og mannitol (SAG-M) blod til en hæmoglobinkoncentration på 6 mM (hæmatokrit: 30%). Specielt ved leversygdom kan produktionen af koagulationsfaktorer være påvirket. Desuden gives der calcium, fordi administration af plasma betyder et løbende forbrug (normalværdi: 1,2 mM). Yderligere gives der infusion af aprotinin mhp. at stabilisere de koagler, der er dannet, og modvirke fibrinolyse i reperfusionsfasen. Behandlingen suppleres med trombocytter til en værdi på 100 × 109 med yderligere administration før reperfusion af donorleveren [10]. Desuden bør plasmamagnesium formodentlig suppleres, hvis den er lav (normalværdi 0,8 mM), og blodglukose holdes under 10 mM. Blodglukose falder ikke i den anhepatiske fase af operationen, og formentlig har nyrerne en sufficient produktion. Hos børn og patienter i længerevarende leverkoma kan det være nødvendigt løbende at administrere glukose. Adrenalin (seks mikrogram/kg/h) gives inden reperfusion af leveren for at modvirke, at plasmakalium stiger. Desuden aktiveres en pumpe med adrenalin ved igangværende blødning, da SAG-M blod har en kaliumværdi, der kan overstiger 50 mM.

Med opretholdt CBV er der en tendens til et faldende Q i den anhepatiske fase og en betydelig stigning ved reperfusionen af leveren (Tabel 1). Ændringer i Q følges af trykket i a. pulmonalis. Det er almindeligt, at Q overstiger 20 l pr. minut ved reperfusion af donorleveren, og pulmonalistrykket stiger midlertidigt og eventuelt til over 30 mmHg. Holdes CBV konstant, er hjertefrekvensen også stabil, men stiger hjertefrekvensen, kontrolleres det, om den falder ved administration af væske (blod), og administrationen fortsættes, indtil en stabil værdi er opnået.

I sjældne tilfælde er reperfusion forbundet med et fald i Q, selv om CBV synes at være sufficient, og tilstanden er forbundet med ofte langvarig hypotension. Det kan kun formodes, at den manglende stigning i Q skyldes frigørelse af en »kardioinhibitorisk faktor« fra det splakniske område, men kun hvis ScO2 er påvirket, er der grund til at intervenere. I den situation øger administration af en alfa-adrenerg agonist som metaoxydrin MAP til et niveau, der ud fra betragtninger over den cerebrale aturoregulation ville sikre hjernens gennemblødning og dermed ScO2 . Imidlertid ses der ofte et fald i ScO2 efter administration af metaoxydrin, hvilket viser, at hjernens kar har en betydende adrenerg innervation hos mennesker. Behandling af hypotension rettes derfor mod at øge Q, f.eks. med calcium eller adrenalin, men som regel rettes kredsløbet spontant.

Konklusion

Under levertransplantationer har det vist sig muligt at opretholde normale koagulationsforhold med administration af plasma samtidigt med SAG-M-blod, når patientens temperatur og plasmacalcium er stabile, og der samtidig administreres aprotinin. Behandlingen er suppleret med administration af trombocytter, idet en referencevædi på 100 snarere end 50 × 109 synes at øge overlevelsen [10]. Endog meget omfattende blødning kan imødegås, hvis CBV og dermed ScO2 holdes inden for snævre rammer. Som det ses efter øgning af den centrale temperatur til f.eks. 38° C, kræver en stabil ScO2 , at behandlingen af patienter med leversygdom retter sig mod langt højere værdier for Q og SvO2 end dem, der ses hos raske personer.

Niels H. Secher , Anæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: nhsecher@rh.regionh.dk

Antaget: 1. september 2007

Interessekonflikter: Maskine til hurtig administration af blod er skænket af A.P. Møllers og Hustru Chastine Mc-Kinney Møllers Fond til Almene Formål. Denne artikel er støttet af Aase og Ejnar Danielsens Fond.

1. Ejlersen E, Larsen FS, Pott P et al. Hepatectomy corrects cerebral hyperperfusion in fulminant hepatic failure. Transplant Proc 1994;26:1794-5.
2. Larsen FS, Ejlersen E, Strauss G et al. Cerebrovascular metabolic autoregulation is impaired during liver transplantation. Transplantation 1999; 68: 1472-6.
3. Braunfeld M. Anesthesia for liver transplantation. I: Schwartz AJ, red. ASA 29. Park Ridge, Il, USA: The American Society of Anesthesiologists, 2001:83-96.
4. Ejlersen E, Sode P, Skak C et al. Regional electrical impedance and shunt flow during orthotropic liver transplantation. Liver Transpl Surg 1997;3:153-9.
5. Harms MP, Van Lieshout JJ, Jenstrup M et al. Postural effects on cardiac output and mixed venous oxygen saturation in humans. Exp Physiol 2003;88: 611-6.
6. Bundgaard-Nielsen M, Holte K, Secher NH et al. Monitoring of perioperative fluid administration by individualized goal-directed therapy. Acta Anaestesiol Scand 2007;511:331-40.
7. Madsen PL, Secher NH. Near-infrared oxymetry of the brain. Prog Neurobiol 1999;58:541-60.
8. Matzen S, Perko GE, Groth S et al. Blood volume distribution during head-up tilt induced central hypovolaemia in man. Clin Physiol 1991;11:411-22.
9. Rasmussen P, Dawson E, Nybo L et al. Capillary-oxygenation-level-dependent near-infrared spectroscopy in frontal lobe of humans. Cerbral Blood Flow Metab 2007;27:1082-93.
10. Johansson PI, Stensballe J, Ro senberg I et al. Immediate and liberal administration of platelets and plasma improves survival in patients operated for a ruptured AAA. Transfusion 2007;47:593-8.