Anæstesi til adipøse patienter

Danskernes BMI er generelt stigende, og i 2040 forventes det, at op mod hver tredje dansker lever med svær overvægt. Andelen af adipøse, der skal i general anæstesi, forventes derfor kun at fylde mere i fremtiden [1]. Denne artikel, hvor en adipøs patient (AP) defineres ved et BMI > 30 kg/m², gennemgår, hvordan et perioperativt forløb optimeres ud fra et anæstesiologisk perspektiv. Artiklen tager afsæt i primærlitteratur og internationalt udarbejdede guidelines og tankegangen fra enhanced recovery after surgery (ERAS) om multimodal tilgang til at fremme patienters restitution ved bariatrisk kirurgi [2]. ERAS-guidelinen er inddraget, da de anæstesiologiske udfordringer, der gør sig gældende ved bariatrisk kirurgi, også ses ved andre kirurgiske indgreb. For patienter med BMI > 50 kg/m² findes der kun sparsom litteratur, og man bør hos denne patientgruppe udforme en individuel vurdering af den enkelte patients symptomer af overvægten og følgesygdomme.

Komorbiditet og fysiologiske ændringer

En præanæstesiologisk vurdering af AP bør omfatte både funktionsniveau, komorbiditeter og fedtfordeling. Særligt abdominal fedtmasse er associeret med vanskelig luftvejshåndtering, kompromitteret ventilation og metabolisk syndrom med hypertension, dyslipidæmi og hyperglykæmi eller type 2-diabetes [3, 4].

De respiratoriske ændringer som følge af adipositas reducerer den funktionelle residualkapacitet (FRC) (Figur 1). FRC kan falde under closing capacity i rygleje, hvilket øger risikoen for ventilationsperfusionsmismatch og hypoxæmi [5, 6]. Respirationsmønstret er ofte præget af små tidalvolumina og øget frekvens som udtryk for øget respiratorisk arbejde, mens obstruktiv søvnapnø (OSA), mekanisk luftvejsobstruktion, neuromuskulær svækkelse og nedsat ventilatorisk drive yderligere kompromitterer respirationen.

Cirkulatorisk ses øget blodvolumen, slagvolumen og cardiac output, hvilket kan føre til både højre- og venstresidigt hjertesvigt. Ubehandlet søvnapnø bidrager til pulmonal hypertension og forværrer højresidig hjerteinsufficiens, mens strukturelle ændringer og atriel dilatation disponerer til arytmier, særligt atrieflimren [3, 4].

Luftvejsvurdering

Prædiktorerne for vanskelig intubation er de samme for AP og ikke-AP, men forekomsten af Mallampati-score III eller IV, OSA og tiltagende halsomfang med deraf nedsat nakkemobilitet er hyppigere blandt AP’er [7, 8]. Mandligt køn, alder og halsomfang, særligt > 60 cm, er associeret med vanskelig intubation, og sammen med høj Mallampati-score, nedsat nakkemobilitet, OSA og BMI > 30 kg/m² er det også nogle af risikofaktorerne for vanskelig maskeventilation [4, 7, 9-11].

Obstruktiv søvnapnø

70% af patienter med OSA er adipøse [12], og det kan føre til hypoxæmi såvel om dagen som om natten, hyperkapni og udvikling af obesity hypoventilation syndrome (OHS). OSA er associeret med vanskelig maskeventilation og intubation, og incidensen for postoperative respirationsproblemer er dobbelt så stor for patienter med OSA. Risikoen stiger yderligere ved samtidig OHS. Patienter med OSA med natlig hypoxi menes at være særligt sårbare i den postoperative fase. Hyppigheden er beskrevet med op til 50% blandt patienter med et BMI > 50 kg/m² [13]. Diagnosticering og behandling af OSA præoperativt menes at kunne nedbringe den peri- og postoperative risiko for respiratoriske komplikationer [4]. The Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia (SOBA UK) anbefaler STOP-BANG-spørgeskemaet som et validt screeningsværktøj til risikovurdering af tilstedeværelse af OSA (Tabel 1).

Lejring

Patienten bør inddrages aktivt i lejring forud for bedøvelse, idet forflytning og korrekt positionering efter induktion kan være vanskelig. Lejring er vigtig med henblik på at optimere præoxygenering og bedre oversigt ved laryngoskopi [3, 4, 10]. Adipøse har et større halsomfang, der medfører yderligere halsfleksion, hvilket kan besværliggøre lejring i »sniffing« position. Ved lejring i »ramped« position (Figur 2) forbedres visualisering af larynx og Cormack-Lehane-score [15] og anbefales som standardposition ved luftvejshåndtering af en AP [10, 16].

Præ- og apnøoxygenering

AP’er bør præoxygeneres i min. 3 min til end-tidal carbon dioxide (EtO₂) ≥ 90%, eller til EtO₂ ikke længere stiger, og oxygenering bedres ved at placere patientens overkrop i ≥ 30° anti-Trendelenburgs leje (Figur 2) [10]. Apnøoxygenering med binasalt iltkateter har været anvendt som standard, men nyere evidens indikerer, at nasal high flow oxygenation (HFNO) [10, 17] også forbedrer oxygeneringen. SOBA UK anbefaler i høj grad HFNO som førstevalg til præ- og apnøoxygenering [10, 16].

Akut indledning

AP’er har øget risiko for komorbiditet som hiatushernie og diabetes mellitus, der kan give gastroparese og øget risiko for aspiration. Adipositas er dog ikke en entydig risikofaktor for aspiration. Flere artikler [18, 19] anbefaler, at uden refluks eller gastrointestinal patologi bør adipositas eller OSA ikke i sig selv indikere brug af akut indledning.

Akut indledning anvendes ofte ud fra et forsigtighedsprincip på grund af risiko for vanskelig maskeventilation og ønsket om hurtig intubation under optimale forhold [10], men evidens for dette som selvstændig indikation mangler.

GLP-1-analoger, der forsinker ventrikeltømning, betragtes som mulig indikation for akut indledning. Der foreligger ikke evidensbaserede guidelines, men kun et holdningspapir fra American Society of Anesthesiologist. De anbefaler uændret praksis til akut kirurgi, men en individuel vurdering baseret på behov for GLP-1-agonister og patientrisiko før elektiv kirurgi [20].

Akut indledning bør forbeholdes patienter med klart identificerede aspirationsrisici og baseres på en individuel vurdering af anatomiske og fysiologiske forhold samt luftvejshåndtering [18].

Tube eller supraglottisk luftvej

Endotrakeal intubation med videolaryngoskopi anbefales som førstevalg grundet dokumenteret bedre oversigt og højere førstegangssuccesrate. En supraglottisk luftvej (SAD) kan anvendes, og i så fald bør man vælge en andengenerations-SAD. Ved BMI > 40 kg/m² er risikoen for konvertering til endotrakeal intubation dog betydeligt forhøjet, og generelt bør tærsklen for intubation af AP være lav [10].

Generel anæstesi

Hos AP’er er FRC ofte reduceret på grund af øget abdominaltryk og vægt af thorax (Figur 1). End-eksspiratorisk lungevolumen (EELV) angiver den aktuelle luftmængde i lungerne ved slutningen af eksspiration under de givne ventilationsforhold. Generel anæstesi reducerer EELV med ca. 50%. Denne reduktion forstærkes yderligere af Trendelenburgs leje samt laparoskopiske procedurer med pneumoperitoneum. Hos AP’er ses yderligere omkring 20% reduktion i EELV sammenlignet med normalvægtige individer [21]. Dette resulterer i markant kortere sikre apnøperioder samt øget risiko for hypoxæmi under luftvejshåndtering og ventilation.

Ventilationsstrategier

Ved respiratorbehandling synes pressure controlled ventilation, volume controlled ventilation og den kombinerede modalitet pressure control-volume guarantee (PC-VG) at være ligeværdige strategier [22]. Peak inspiratory pressure bør holdes under 30 cm H₂O for at minimere risikoen for baro- og volumentraume. Tryk op til 40 cm H₂O kan accepteres når nødvendigt ved f.eks. Trendelenburgs leje og pneumoperitoneum. Forud for det kan man regulere på positive end-expiratory pressure (PEEP), respirationsfrekvens og I:E-ratio og sørge for fuld relaksation [21]. Tidalvolumen kan baseres på idealvægt, og der anbefales 6-8 ml/kg [22, 23].

Positive end-expiratory pressure og rekrutteringsmanøvrer

Optimale PEEP-niveauer reducerer risikoen for intraoperativ atelektase og postoperative pulmonale komplikationer. I klinisk praksis anvendes typisk 5-8 cm H₂O, hvilket sandsynligvis er utilstrækkeligt for denne patientgruppe. Studier tyder på, at højere PEEP ≥ 15 cm H₂O er optimale for AP’er for at undgå atelektaser, men at PEEP-niveauer op til 25 cm H₂O er sikre hos normohydrerede patienter uden hjertesvigt, uden tegn på cirkulatorisk kompromis eller øget gastrisk luftvolumen [21, 22]. Dog er de optimale værdier og deres indvirkning på postoperative komplikationer fortsat uafklarede [24]. Rekrutteringsmanøvrer bør overvejes som rutine for at forebygge atelektase hos AP [22].

Medicindosering, titrering og monitorering

Dosering af anæstesiologiske droger til AP’er er kontroversiel. Benyttes total body weight (TBW) til indledning af anæstesi med propofol og remifentanil, er risikoen for overdosering og deraf hypotension og bradykardi betydelig. AP’er er også i risiko for underdosering, og flere oplever awareness sammenlignet med normalvægtige. Bispektralt indeks (BIS) anbefales som monitorering og evt. tillæg af et ekstra hypnotikum [2, 4, 25].

Ud over øget fedtvæv består op mod 20-40% af overvægten af fedtfri kropsmasse, kaldet lean body weight (LBW), der er stigende med TBW, men ikke proportionelt. LBW er korreleret til kardielt minutvolumen, hvilket er en vigtig parameter for den tidlige fordeling af farmaka, og det gør LBW til et godt udgangspunkt for bestemmelse af induktionsdosis. Induktionsdosis redistribueres hurtigt til perifært væv, da propofol er lipofilt, hvorfor det er ekstra vigtigt med hurtig opstart af vedligeholdelsesdosis og fortsat dosering ifølge LBW. For AP’er, som har kardiologiske følgesygdomme, bør man yde kredsløbsstøtte med inotropika og vasopressor, mens anæstesien titreres til den ønskede effekt. Benytter man gasanæstesi, anbefales monitorering af end-tidal koncentration af anæstesigassen [26]. Neuromuskulære blokkere er hydrofile og fordeler sig i den fedtfrie del af kroppen. Ved at dosere rocuronium efter TBW får man ikke signifikant forkortet anslagstid, men til gengæld forlænget varigheden. Grundet øget P-kolinesteraseaktivitet bør suxamethonium doseres efter TBW. Ved akut indledning bør rocuronium vælges frem for suxamethonium, eftersom fascikulationer medfører hurtigere desaturation [27] (Tabel 2).

Postoperativ tilgang

AP’er bør sidde med 45° eleveret hovedgærde for at bedre respiration og mindske yderligere atelektasedannelse. Supplement med nasal ilt bør titreres efter præoperativ saturation. ERAS-guidelinen anbefaler lav tærskel for brug af CPAP ved respiratorisk udfordring hos alle AP’er, men ved brug af hjemme-CPAP bør dette opstartes i opvågningsafsnittet for bl.a. at mindske risikoen for respiratoriske komplikationer. Risikoen for respiratoriske komplikationer er rapporteret højest blandt patienter, der præoperativt anvendte CPAP og ikke anvendte den perioperativt [29].

Blandt patienter med høj risiko for hypoxi, hyperkapni og respiratorisk deprivation bør pulsoximetri, monitorering af respirationsfrekvens og kapnografi anvendes [30].

Evidensbaserede anbefalinger støtter med graden stærk anbefaling anvendelsen af multimodal analgesi, hvor kombinationer af farmakologiske midler som paracetamol, NSAID, ketamin, gabapentinoider, dexmedetomidin og i.v. lidokain anvendes for at optimere smertelindring og minimere opioidforbrug [2, 25]. Benzodiazepiner bør undgås eller minimeres peri- og postoperativt [13]. Præoperativ anvendelse af CPAP og større dosis af opioider er risikofaktorer, der bør lede til øget monitorering inden for de første 24 t. [29].

Ved opioidbehandling bør respirationsfrekvens og sedation nøje monitoreres, da ændringer ofte optræder før alvorlige respirationskomplikationer. Behovet for sikker postoperativ smertebehandling understreger vigtigheden af multimodale strategier, der kombinerer effektiv analgesi med høj respiratorisk sikkerhed i en klinisk hverdag [30].

Konklusion og anbefalinger

Præanæstesiologisk vurdering af patienter med adipositas er afgørende for at afdække respiratoriske, kardiovaskulære og metaboliske risici, da den høje forekomst af OSA og andre komorbiditeter kræver særlig monitorering og tilpasset anæstesistrategi. Der anbefales systematisk udredning og plan for luftvejshåndtering med korrekt lejring, apnøoxygenering og en ventilationsstrategi baseret på idealvægt, høj PEEP og rekrutteringsmanøvre. Postoperativt anbefales CPAP. SOBA UK’s singlesheet opsummerer vigtige perioperative overvejelser [16] og anbefales som supplement i den kliniske hverdag.