Anæstesi til patienter med kroniske sår

Patienter med kroniske sår behandles i primær- og sekundærsektoren og er en udfordrende patientkategori for sundhedsvæsenet. De kendetegnes ofte ved høj alder, dårlig ernæringstilstand og svær komorbiditet (diabetes, hjerte-kar-sygdom, kronisk lungelidelse mv.). Disse faktorer influerer alle på sårheling i negativ retning og er en øget risiko for komplikationer af medicinsk og kirurgisk karakter [1].

Korrekt håndtering af kroniske sår tilgodeser dels patienten og dennes livskvalitet og dels mere socioøkomiske hensyn, da forsømte kroniske sår kan medføre behov for omfattende kirurgi og langvarige, omkostningstunge behandlingsforløb [2].

I takt med udbredelsen af ultralydvejledte perifere nerveblokader (PNB) er der nu flere muligheder til rådighed for at sikre selektiv anæstesi til større sårrevisioner, delhudstransplantationer og amputationer. Formålet med denne strategi er at skåne den ofte ældre svækkede patient for postoperative komplikationer [3].

I denne artikel gennemgås relevant litteratur med fokus på multidisciplinær behandling af denne patientkategori. Hovedvægten lægges på det optimerede perioperative patientforløb og anvendelsen af PNB.

BAGGRUND

Kroniske bensår er en svær belastning for patienter, der i kraft af sårproblemer, smerter og komorbiditeter har talrige kontakter til sundhedsvæsenet (praktiserende læge, hjemmesygeplejerske, fodterapeut, bandagist samt medicinske og kirurgiske specialafdelinger).

Forsømte kroniske sår kan udvikle sig, og har en patient først fået foretaget en større amputation, er der tale om en væsentlig belastning for både patienten og samfundet. Dette kan medføre længere indlæggelsestid, talrige genindlæggelser, øget plejebehov m.m. Da målrettet behandling af kroniske sår, herunder diabetiske fodsår, kan udskyde eller forhindre større amputationer, er det nødvendigt at sikre disse patienter en koordineret tværsektoriel og multidisciplinær indsats, der er rettet mod den udløsende årsag [4].

Kroniske sår kan skyldes en lang række faktorer, der alle skal overvejes, når den primære behandling tilrettelægges (Tabel 1).

Behandlingen i efterforløbet bør koordineres med primærsektoren herunder hjemmesygeplejerske, sårsygeplejerske, praktiserende læge og evt. fodterapeut. Der bør tilbydes hyppige besøg med faste ambulante kontroller på hospital og genindlæggelse ved behov.

PERIOPERATIV BEHANDLING

I forbindelse med nødvendig kirurgi til patienter med sår er det essentielt at tilstræbe at mindske det kirurgiske stressrespons og give optimal postoperativ behandling. Derved optimeres sårhelingen og incidensen af postoperative kirurgiske og medicinske komplikationer reduceres [5]. Dette danner baggrunden for, at man på multidisciplinære sårcentre som Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital, håndterer kirurgi og anæstesi til disse patienter efter mindste middels princip.

Traditionelt set har anæstesi til revision/amputation og høst af donorhud fra lårregionen til hudtransplantation primært bestået af generel anæstesi eller neuroaksiale blokader. Disse anæstesimetoder betragtes ikke som minimalt invasive, og særligt generel anæstesi er forbundet med mulige varige komplikationer, hvorfor PNB er et oplagt alternativ [6].

PRÆOPERATIVT

Multidisciplinært team

Patienterne bør ved indlæggelsen vurderes af et tværfagligt team med relevante aktører, herunder kirurg, bandagist, sårsygeplejerske, fysioterapeut og diætist i tæt samarbejde med anæstesiologisk, endokrinologisk, karkirurgisk og ortopædkirurgisk afdeling. Dette sikrer blandt andet, at en patient med sår på iskæmisk basis bliver korrekt udredt med hudperfusionsundersøgelse samt distal blodtryksmåling og evt. karkirurgisk vurdering, inden eventuelle sårrevisioner (± delhudstransplantationer) eller amputationer sættes i værk [7].

Medicingennemgang

Polyfarmaci er et velkendt problem hos svært syge operationspatienter. Den medicinske behandling bør derfor gennemgås nøje med særlig vægt på såvel god diabeteskontrol som fortsat antikoagulans (AK)-behandling under hele det perioperative forløb. Præparater og interaktioner bør overvejes nøje i relation til selve indgrebet [8].

Traditionelt set ekstrapoleres tendensen til at pausere AK ved mere risikofyldte procedurer som torakal kirurgi og abdominalkirurgi til lavrisikokirurgi af frygt for kirurgisk blødning. PNB muliggør fortsat AK-behandling og derved mindsket risiko for kardiovaskulære events. PNB kan derudover anvendes i tilfælde, hvor neuroaksial blokade er kontraindiceret, herunder koagulopati, hjerteklaplidelser, svær hjerteinsufficiens og svær aktiv neurologisk lidelse.

I en casereport af Khalifeh et al gennemgås anbefalingerne med hensyn til antitrombotika og AK til denne patientkategori [9].

I opgørelser over plastikkirurgers håndtering af AK til operationspatienter har man fundet at, AK pauseres hos op til 80% af patienterne ved mindre, kutane procedurer. Dette på trods af klare anbefalinger på området [7, 9].

Generelt anbefales det at fortsætte AK-behandlingen, idet en mindre risiko for øget hæmatomdannelse eller persisterende blødning må accepteres for at mindske risikoen for kardiovaskulære events, der definereres som myokardieinfarkt eller cerebralt stroke.

Den overordnede risiko ved at stoppe AK-behandlingen afvejes mod omfanget af kirurgi. Samme anbefalinger fremgår af rapporten fra 2011 om perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, hvor kutan kirurgi rubriceres som lavrisikokirurgi [10].

PEROPERATIVT

Valg af procedure og anæstesimetode

Mindre sårrevisioner, delhudstransplantationer og amputationer til og med forfodsamputationer kan med fordel foretages i lokalanæstesi på mindre operationsstuer. Derved frigøres den centrale operationsgang for disse patienter, og der frigøres resurser til øvrige patientgrupper.

Ved større kirurgi, herunder delhudstransplantationer som illustreret i Figur 1, bør en anæstesiolog involveres tidligt i forløbet. Dette bidrager til at sikre præoperativ optimering. Størsteparten af de kroniske patienter kan opereres alene under dække af PNB anlagt af en anæstesiolog med passende ekspertise. For at sikre passende rutine og kvalitet af PNB kræves der koordineret uddannelse af anæstesiologer og et vist patientvolumen [11].

I tilfælde af insulinkrævende diabetes kan præoperativ faste undlades for at sikre stabil peroperativ glykæmisk kontrol og derved tilgodese sårhelingen.

Ved mere omfattende procedurer bør præoperativ faste fastholdes ud fra den betragtning, at patienten da kan fuldbedøves ved insufficient PNB. På denne måde behøver indgrebet ikke at blive udskudt yderligere.

Ved insufficiente PNB kan der suppleres med lokalanæstetika (LA), yderligere blokader, og eventuelt let sedering. Dog bør det haves in mente, at for tung sedering er relateret til udvikling af postoperativt delirium hos ældre patienter [12].

PNB anvendt til det beskrevne indgreb med sårrevision på underekstremiteter og delhudstransplantat fra låret på samme ben omfatter blokade af n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis samt n. poplitea. På denne måde sikres anæstesi og postoperativ analgesi både til såret og donorstedet.

En gennemgang af de enkelte PNB falder uden for denne artikels rammer, men der er et væld af såvel litteratur som internetbaseret undervisningsmateriale tilgængeligt på området [13-17].

Stressrespons

Ved valg af den mindst invasive anæstesimetode søger man at reducere risikoen for peroperative komplikationer. Hypotesen har historisk set været at udvikle teknikker til reduktion af det kirurgiske stressrespons. Dog stræber man efter, at vitale dele som inflammatorisk respons bevares, da det er af betydning for sufficient sårheling og bekæmpelse af infektion. Dette er beskrevet af Kehlet et al, der understreger værdien af mindste middels princip og fremhæver
anvendelsen af multimodal smertebehandling og regional anæstesi. PNB tjener netop til at reducere opioidindgift, postoperativ kvalme og sikrer hurtig mobilisering [5, 18].

Anvendelse af ultralyd

Anvendelsen af ultralyd øger kvaliteten af PNB. Det giver kortere tid til anlæggelse af blokaden, færre indstik, færre tilfælde af paræstesier og færre accidentielle karpunkturer. Blokadens anslagstid er ligeledes kortere ved brug af ultralyd end ved blokade, der er anlagt med nervestimulator eller anvendelse af anatomiske landemærker [14].

Ved anvendelsen af ultralydvejledte blokader reduceres mængden af LA også signifikant. Dette reducerer risikoen for toksicitet og muliggør supplerende doser LA ved insufficiente blokader.

Toksicitet af lokalanæstestika

PNB er i de rette hænder uden de store risici. Accidentiel intravasal injektion af LA er dog fortsat en frygtet komplikation. En række tiltag gør det muligt at reducere risikoen for dette. Primært anbefales anvendelse af ultralyd og anvendelse af ropivacain frem for bupivacain pga. sidstnævntes øgede tendens til at inducere kramper og arytmier. Herudover anbefales langsom injektion med intermitterende aspiration for at kunne konstatere og imødegå eventuelle bivirkninger undervejs [19].

Da LA metaboliseres via lever og nyrer, bør dosis reduceres ved organdysfunktion. Dette gælder særligt ved kontinuerlig infusion ved smertekateterbehandling og ved supplering med LA under selve indgrebet ved insufficiente PNB.

Alder har ligeledes en betydning, da der i højere alder sker en relativ demyelinisering ud over den relative nedsatte organperfusion. Mindre myelin sænker behovet for mængden af LA før anslag. Nedsat
organfunktion medfører nedsat clearance og deraf følgende behov for opmærksomhed på de anvendte doser af LA til disse patienter [20].

POSTOPERATIVT

Efter endt kirurgi i PNB kan patienten køres direkte til stamafdelingen frem for et opvågningsafsnit. Dette er en fordel for patienten, der undgår unødige overgange mellem afdelinger, og fra et økonomisk perspektiv frigives der personale fra operationsgang/opvågning, hvorved der frigøres resurser til andre tunge patientkategorier.

Postoperative smerter

Kroniske sårsmerter kan være vanskelige at behandle, da de ofte rummer elementer af både neurogen og
iskæmisk karakter. Det er essentielt at sikre god postoperativ smertebehandling hos patienter med kroniske sår for at mindste stressrespons og bedre sårheling. Dette tilgodeses efter den multimodale smertebehandlings principper. PNB anvendt i forbindelse med kirurgi varer ofte op til 10-12 timer postoperativt og tjener som god analgesi uanset genese [18, 21].

Patienter med sår har efter delhudstransplantation særligt smerter fra donorstedet frem for fra selve såret. Dette søges imødegået med moderne fugtbevarende forbindinger frem for udtørrende forbindinger, hvilket i randomiserede forsøg har vist sig at have en række gunstige virkninger [22].

Til de særligt svære smerteproblemstillinger vinder anvendelsen af smertekatetre frem; de bør dog primært anlægges ved sensoriske nerver for at bevare mobiliteten. Disse smertekatetre muliggør gentagne kirurgiske revisioner uden supplerende blokader.

KONKLUSION

Korrekt behandling af kroniske sår er gavnligt for såvel patienter som samfundet. Ved at sikre en tværsektoriel og multidisciplinær tilgang kan den enkelte tilbydes en koordineret, veltilrettelagt behandling og pleje.

Hvor kirurgi er nødvendig, bør der stiles mod
minimalt invasiv anæstesi og kirurgi for at mindske postoperative komplikationer, tilgodese smertebehandling og facilitere hurtig mobilisering. Dette mindsker det kirurgiske stressrespons og optimerer sårhelingen. Når generel anæstesi og neuroaksiale blokader undgås, kan indlæggelsestiden ligeledes forkortes. PNB er en oplagt teknik, der tilgodeser disse hensyn.

Der kræves resurser allokeret til uddannelse af anæstesiologer for at sikre sufficient PNB og derved en anvendelig, skånsom og sikker anæstesimetode.
I erkendelse af dette er PNB nu indeholdt i porteføljen for speciallægeuddannelsen i anæstesi [23].

Korrespondance: Mathias Hjort, Frederiksborggade 27, 2. th., 1360
København K. E-mail: mathiashjort@hotmail.com

Antaget: 18. februar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. maj 2015

Interessekonflikter: ingen.