Anæstesiologisk håndtering af præeklampsi og eklampsi

Præeklampsi er en graviditetsrelateret, systemisk sygdom med risiko for multiorganpåvirkning og svigt [1]. Tilstanden er defineret som tilstedeværelsen af hypertension efter 20. gestationsuge med samtidigt tegn på organdysfunktion [2] (Figur 1). Præeklampsi komplicerer 2-3% af alle graviditeter i Danmark [5] og forårsager godt 46.000 dødsfald årligt på verdensplan [6]. Præeklampsi kan opstå fra 20. gestationsuge indtil seks uger post partum. Eklampsi er toniske eller kloniske kramper med bevidstløshed hos en gravid, fødende eller barslende kvinde og forekommer i 4,1 ud af 10.000 graviditeter, hvoraf ca. 34% opstår før fødslen, 24% under fødselsforløbet og 42% post partum [5].

En ny vejledning fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM), udarbejdet med input fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), beskriver den anæstesiologiske håndtering af præeklampsi, HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) og eklampsi [3]. Vejledningen er delvist baseret på endorsement af den svenske tværfaglige guideline fra 2023 [7] og understreger anæstesiologens rolle i stabiliseringen af disse patienter, i særdeleshed ved tegn på svær sygdom. Det centrale budskab er behandlingsprincipperne for stabilisering af patienten med præeklampsi/eklampsi, hvor blodtryks (BT)-kontrol, krampebehandling/krampeprofylakse samt restriktiv væsketerapi er de tre vigtigste. Herudover gives anbefalinger i forhold til analgesi- og anæstesimetoder.

DASAIMs vejledning er naturligvis primært rettet mod anæstesiologer med behandlingsansvar for obstetriske patienter, men med denne statusartikel ønsker vi at give et overblik over de opdaterede behandlingstiltag i en kortere version samt at understrege vigtigheden af tværfaglig behandling for denne patientgruppe.

BLODTRYKSBEHANDLING

BT-kontrol ved målrettet brug af antihypertensiva er et afgørende behandlingstiltag for at reducere komplikationer relateret til præeklampsi. Et højt systolisk BT er den vigtigste faktor, der er associeret med maternel mortalitet [8]. Behandling bør startes, når systolisk BT ≥ 140 mmHg, og/eller diastolisk BT ≥ 90 mmHg. Behandlingsmålet er en BT-reduktion til < 135/85 mmHg.

Hypertensionen gradinddeles i moderat hypertension (BT 140/90-159/109 mmHg), svær hypertension (BT 160/110-180/115 mmHg) eller hypertensiv krise (BT > 180/115 mmHg), og hvert niveau har en behandlingsalgoritme (Figur 2). Vagthavende anæstesiolog bør involveres ved intraktabel svær hypertension eller hypertensiv krise, hvor aggressiv i.v. antihypertensiv behandling bør iværksættes og monitoreres. Inden anæstesi til sectio eller post partum-indgreb tilstræbes reduktion af BT til < 150/100 mmHg.

KRAMPEBEHANDLING OG KRAMPEPROFYLAKSE

MgSO₄ anvendes som krampeprofylakse, idet man mener, at det hæver krampetærsklen via en N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptor-antagonistisk effekt [9]. Det eklamptiske anfald er kortvarigt (2-3 min), og MgSO₄ behandler ikke selve anfaldet, men forebygger yderligere anfald [10]. Behandlingen med MgSO₄ startes altid med en bolus på 20 mmol i.v. over mindst 5 min. Alternativt kan der gives 40 mmol i.m. Efter bolus opstartes i.v. vedligeholdelsesinfusion på 4 mmol/t.

Ved langvarige krampeanfald (> 5 min) suppleres der med diazepam i.v., og risikoen for en cerebral komplikation eller anden årsag til kramperne bør overvejes. En gravid patient, der udvikler eklampsi, bør stabiliseres inden forløsning [2].

VÆSKETERAPI

Fysiologisk set medfører præeklampsi en øget total perifer modstand, og i kombination med en universel endoteldysfunktion med øget karpermeabilitet kan der opstå dyshydrering med intravaskulær hypovolæmi og interstitielle ødemer [1]. Væskerestriktion anbefales derfor både intrapartum, per- og postoperativt (Tabel 1), og der skelnes mellem præeklampsi med og uden tegn på svær sygdom som defineret i Figur 1. I tilfælde af post partum-blødning suppleres peroperativt med maks. 1 l krystalloid ved præeklampsi med tegn på svær sygdom og maks. 2 l krystalloid ved præeklampsi uden tegn på svær sygdom. Herefter volumensubstitueres med frisk frosset plasma. Erytrocytsuspension gives ved anæmi efter vanlige retningslinjer, og ved ukontrollabel, livstruende blødning transfunderes som vanligt hæmostatisk balanceret med akutpakker [11].

Ved tegn på neurologiske manifestationer kan isotonisk NaCl være et rationelt valg, frem for Ringer-laktat/Ringer-acetat, men der er ikke god evidens herfor. Humant albumin har ikke vist sig at være en fordel til væskebehandling frem for krystalloider til patienter med præeklampsi [12, 13].

ANALGESI OG ANÆSTESI TIL PATIENTER MED PRÆEKLAMPSI

Epiduralanalgesi anbefales til vaginal forløsning ved præeklampsi, da det er den mest effektive metode til smertelindring og samtidig kan sænke katekolaminniveauet og bedre den uteroplacentale gennemblødning. Antihypertensiv behandling bør være opstartet inden anlæggelse af epidural, og optimalt set bør BT < 150/100 mmHg.

I tilfælde af sectio anbefales neuroaksial anæstesi, hvis der ikke er kontraindikationer. En velfungerende fødeepidural kan toppes op fra analgesi til anæstesi, eller en spinalanæstesi kan anlægges. Hvis neuroaksial anæstesi er kontraindiceret, anvendes generel anæstesi.

For at reducere risikoen for intracerebral blødning i forbindelse med smertefulde procedurer (laryngoskopi, intubation, kirurgi med insufficient anæstesi, ekstubation) bør BT være stabiliseret til < 150/100 mmHg inden induktion af generel anæstesi. Af samme grund anbefales hurtigtvirkende opioid (remifentanil eller alfentanil) under induktionen af generel anæstesi.

Ved neuroaksiale procedurer skal der foreligge trombocyttal inden anlæggelse (Figur 3). INR anbefales ikke rutinemæssigt, fraset i situationer med mistanke om leversvigt, abruptio placentae og/eller ved trombocyttal < 100 × 10⁹/l. Trombocytblodprøver bør maks. være 6 t. gamle ved en stabil tilstand og maks. 2 t. gamle ved en ustabil tilstand. En ustabil tilstand er kendetegnet ved progredierende forværring i klinik og/eller biokemi, f.eks. i form af fortsat faldende trombocyttal, bevidsthedspåvirkning, intraktabel svær hypertension trods relevant behandling, HELLP eller eklampsi.

MONITORERING AF PATIENTER MED PRÆEKLAMPSI

Patienter med præeklampsi og flere eller alvorlige organsvigt vil have behov for monitorering på et niveau svarende til et intermediært eller intensivt terapiafsnit. Flere lokale forhold afgør, hvem der bør flyttes fra obstetrisk afdeling til et afsnit med tættere monitorering. Overordnet set anbefales anæstesiologisk involvering ved patienter med præeklampsi med tegn på svær sygdom, HELLP og/eller komplicerede forhold mhp. multidisciplinær behandling. Det anbefales, at man laver aftaler, som afspejler de lokale forhold og sygdomssværhedsgraden i tæt dialog med intensiv terapi-afsnit.

KONKLUSION

Den kritisk syge patient med præeklampsi og/eller eklampsi er en stor udfordring inden for obstetrisk medicin, og den gode behandling forudsætter et tæt tværfagligt samarbejde. Vi håber, at den nye behandlingsvejledning fra DASAIM kan blive et værdifuldt klinisk redskab i behandlingen af disse patienter [3]. Vejledningen beskriver anæstesiologens bidrag og rolle i det multidisciplinære samarbejde og indeholder adskillige flowcharts og tjeklister til beslutningsstøtte i behandlingen med fokus på patienter med tegn på svær sygdom, organpåvirkning eller organsvigt.