Anafylaksi

Ved anafylaksi forstås en systemisk, potentielt livstruende allergisk tilstand. Vi opfatter enhver form for systemisk allergisk reaktion omfattende flere organsystemer som anafylaksi. Anafylaksi kan inddeles i allergisk og ikkeallergisk patogenese, afhængig af immunsystemets involvering. Allergisk anafylaksi er et hurtigt indsættende, generaliseret og oftest uventet klinisk syndrom, som skyldes en immunreaktion hos en sensibiliseret person efter udsættelse for et allergen [1]. Reaktionen skyldes aktivering og frigørelse af højpotente vasoaktive mediatorer fra mastceller og basofile granulocytter. Syndromet kan i forskellig grad medinddrage alle organsystemer og omfatter oftest kutane, respiratoriske, kardiovaskulære, gastrointestinale og cerebrale symptomer. Ofte opfattes anafylaksi som synonym med shock, men if. forfatterne er dette ikke rationelt, idet det kun retrospektivt kan afgøres, om tilstanden ville kulminere i shock.

Symptomer og kliniske fund

Der er betydelige individuelle variationer, hvad angår begyndelsestidspunkt, manifestationer og forløbet af anafylaksi [2]. Klinisk kan anafylaktiske symptomer variere fra mild hudkløe til svære former med multiorganinvolvering kulminerende i anafylaktisk shock. Døden kan indtræde i løbet af minutter.

De kliniske symptomer debuterer ofte sekunder til minutter efter udsættelse for det pågældende stof; men i visse tilfælde er der registreret en forsinkelse på symptomdebut på op til en time eksempelvis ved oral indtagelse. Der ses ofte initiale symptomer (prodromer) som varmefornemmelse, intens kløe i håndflader, fodsåler og behårede hudområder, almen sygdomsfølelse, angst og oppression (Figur 1 ).

Fra de øvre luftveje kan der udløses symptomer som nysen, næseflod, hæshed, afoni og stridor (larynxødem) kulminerende i asfyksi.

Fra de nedre luftveje kan der forekomme symptomer som dyspnø, astma, lungeødem og respirationsstop. Gastrointestinale symptomer kan være kvalme, opkastning, abdominalsmerter, diaré og sfincterinsufficiens med ekskretafgang. Kardiovaskulære symptomer omfatter primært symptomer betinget af hypotension med arytmier, shock og hjertestop. Cerebrale symptomer omfatter bevidsthedssløring, kramper og koma. De kutane manifestationer omfatter generaliseret urticaria og angioødem.

Udløsende årsager

Allergisk anafylaksi udløses hyppigt af lægemidler (i princippet kan alle farmaka inducere anafylaksi, men penicilliner, andre antibiotika og anæstetika er hyppige årsager), fødevarer (peanuts, trænødder, fisk, mælk, æg og en række andre fødevarer) og insektgifte (bi- og hvepsegift) [3]. Omkring halvdelen er iatrogene (lægemidler) og resten fordeler sig ligeligt mellem fødevarer og insektgifte. Ikkeallergisk anafylaksi skyldes ofte lægemidler (nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID)-præparater) og fysiske faktorer. En speciel type af ikkeallergisk anafylaksi optræder efter kraftig fysisk anstrengelse (exercise-induced anaphylaxis ) [4] i visse tilfælde kun i kombination med indtagelse af visse fødevarer, der ikke i sig selv kan udløse reaktionen.

Forløb og prognose

Anafylaksi er en potentielt livstruende tilstand, der i svære tilfælde ubehandlet kan medføre døden. Hurtig erkendelse af tilstanden og behandling uden unødig forsinkelse kan være livsreddende, og oftest vil patienten ikke få varige følgetilstande. Der findes ikke kliniske indikatorer, der kan forudsige forløbet. Overleves anafylaksien, vil det oftest være uden sequala, men arytmier, hypotension og specielt hypoksi kan give varige organmanifestationer [5]. Risikoen for komplikationer afhænger af sværhedsgraden og varigheden før sufficient lægebehandling og patientens præmorbide status (iskæmisk hjertesygdom m.m. øger risikoen). Ved gentagne anafylaktiske reaktioner er der en tendens til, at de kliniske symptomer forløber ens fra gang til gang, men progression af sværhedsgrad kan forekomme, uden at det kan forudsiges. Som en generel regel gælder det, at jo senere symptomerne debuterer, desto mildere vil reaktionen forløbe [6]. Allergenindgift parenteralt medfører ofte hurtigere indsættende og sværere forløbende reaktion end peroral administration. Sværhedsgraden af anafylaksi er relateret til den indgivne dosis antigen.

Ved sent optrædende symptomer drejer det sig ofte om komplikationer ved den initiale episode. Bifasiske forløb, hvor de tidlige symptomer svinder for mere end otte timer senere at følges af en ny episode, kan skyldes insufficient behandling i den initiale fase eller forsinket resorption af antigen [7].

Diagnose

Diagnosen anafylaktisk reaktion stilles primært klinisk og må altid haves in mente ved akut indsættende allergiske symptomer fra flere organsystemer i forbindelse med udsættelse for lægemidler, insektstik og fødevarer. Differentialdiagnosen er vasovagal reaktion eller andre former for shock. Anafylaksi kan underbygges ved måling af tryptase, men dette har ikke klinisk konsekvens i den akutte fase, da den initiale behandlingen ikke kan afvente svar [8].

Behandling

Erkendelse af den anafylaktiske reaktion og indledning af kurativ behandling uden unødig forsinkelse kan være livsreddende. På baggrund af symptomernes potentielt livstruende karakter er behandlingen ikke baseret på klinisk kontrollerede forsøg, men der er generel enighed om, at hovedbehandlingen ved en anafylaktisk reaktion er indgift af adrenalin [9]. Adrenalin ophæver effekten af de symptomudløsende mediatorer ved at modvirke ødem, hæmme hypotension, dilatere bronkiemuskulaturen og øge hjertets minutvolumen og middelblodtrykket, således at der opnås forbedret oxygenering. Adrenalin virker kun, når det cirkulerende blodvolumen er tilstrækkeligt til at sikre et sufficient minutvolumen. Det er således vigtigt at modvirke den uheldige volumendistribution i stående eller siddende stilling ved i den akutte situation at lægge patienten ned og elevere underekstremiteterne. Adrenalin skal administreres tidligt i forløbet af anafylaksi, i tilstrækkelige doser og ad en administrationsvej, der sikrer hurtig og sufficient optagelse [9]. Subkutan injektion vil pga. nedsat perfusion medføre en usikker absorption. Adrenalin bør derfor gives dybt intramuskulært eller ved manifest shock intravenøst (Figur 2 ). Adrenalinindgift kan ved manglende eller insufficient respons gentages, da effekten klinger af i løbet af 10-20 min.

Hypoksi betinget af hypotension og nedsat organperfusion, bronkospasme eller luftvejsobstruktion behandles med ilt. Patienten bør selv ved mildere symptomer have en velfungerende intravenøs adgang af hensyn til effektiv behandling. Antihistaminer og kortikosteroider har ingen plads som initial, livsreddende behandling, men kan have værdi, efter at administration af adrenalin har stabiliseret den kardiorespiratoriske tilstand [1]. Antihistaminer kan ud fra et teoretisk synspunkt være af værdi ved behandling af histaminudløste kardiale arytmier og vasodilatation. Kortikosteroider har især betydning ved at forhindre eller hæmme forsinkede reaktioner. Ved bronkospasme kan der anvendes selektive β2 -agonister som inhalation eller givet parenteralt. Larynxødem vil ofte respondere på inhaleret adrenalin (1 mg inhaleret via et forstøverapparat).

Ved anafylaktiske shock bør generelle regler for shockbehandling følges, herunder volumenerstatning, anvendelse af plasmaekspandere og pressorstoffer, intubation og respiratorbehandling samt overvågning af hjertearytmier, puls og blodtryk.

Patienter med alvorlig anafylaksi bør, selv om de initiale symptomer responderer godt på behandlingen, og patienten er velbefindende, hospitaliseres og monitoreres det første døgn, så man kan overvåge, om der udvikles protraherede symptomer [1, 7]. Behandlingen af det sekundære shock adskiller sig ikke fra behandlingen af det primære shock.

Anafylaksi

Referencer