Anafylaktisk reaktion på »patent blue« ved »sentinel node«-biopsi for brystkræft

Vi har inden for en måned haft tre tilfælde med reaktion på patent blue i forbindelse med sentinel node- biopsi for brystkræft. Et af disse var alvorligt.

Sygehistorier

I. En 79-årig kvinde med biopsiverificeret mammakarcinom skulle have foretaget mastektomi og sentinel node- biopsi. Der var ingen kendt medicinallergi, men patienten reagerede på udsættelse for tobaksrøg med tab af stemmen. Hun var i antihypertensiv behandling. Efter intubering af patienten injiceredes der 0,5 ml patent blue peritumoralt i mammaparenkymet, og 30 min herefter fik patienten udtalt urticaria og et blodtryksfald til 70/45, som umiddelbart rettede sig efter injektion af ephedrin 10 mg. Der blev yderligere givet hydrocortison 100 mg og clemastin 20 mg. Resten af operationen og opvågningen forløb planmæssigt, og urticariaen var væk efter fem timer.

II. En 65-årig kvinde med biopsiverificeret mammakarcinom skulle have foretaget mastektomi og sentinel node- biopsi. Der var ingen kendt allergi og intet medicinforbrug. Efter intubering af patienten injiceredes der 0,75 ml patent blue peritumoralt i mammaparenkymet. Tredive minutter herefter fik patienten urticaria og udtalt øjenlågsødem. Samtidig var der kortvarigt et let blodtryksfald. Der blev givet ephedrin 10 mg, hydrocortison 100 mg og clemastin 20 mg. Operationen og opvågningen forløb herefter planmæssigt. Urticariaen blegede af under operationen, og øjenlågsødemet svandt i løbet af to døgn.

III. En 46-årig kvinde med biopsiverificeret mammakarcinom skulle have foretaget mastektomi med sentinel node- biopsi. Der er ingen kendte allergier ud over reaktion på kartofler med knopper på fingrene. Patienten havde intet medicinforbrug. Efter intubering af patienten og før afdækning injiceredes der 0,75 ml patent blue peritumoralt i mammaparenkymet. Fem minutter herefter fik hun urticaria og blodtryksfald. Der blev initialt givet ephedrin og hurtigt herefter noradrenalinbolus, hydrocortison 100 mg samt clemastin 20 mg. Noradrenalin blev opsat som infusion 1 mg i 20 ml NaCl 2-5 ml pr. time. Det laveste blodtryk, der blev målt, var 58/35 trods Trendelenburgs leje, volumenekspansion med polyhydroxyethylenstivelse og isoton NaCl. Der var ingen bronkospasmer. Blodtrykket var normaliseret efter 35 minutter. Det operative indgreb var ikke indledt, da symptomerne begyndte, og patienten blev vækket og overvåget til næste dag, hvor hun bortset fra hævelse af hænderne var i velbefindende. En uge senere blev operationen gennemført med identifikation af sentinel node alene ved brug af isotop og uden komplikationer.

Diskussion

Vi startede med sentinel node- biopsier i 1999 på Brystklinikken på Hørsholm Sygehus. Ved de første 67 indgreb anvendte vi alene identifikation ved isotopinjektion (2 × 15 MBq 99m Tc-Nanocoll), siden har vi ved i alt 328 indgreb anvendt en kombination af patent blue og isotop. Ved den kombinerede teknik opnåede vi i lighed med andre en højere detektionsrate af sentinel node end ved brug af isotop alene [1].

Ud over de refererede tilfælde har vi haft yderligere et tilfælde med urticaria, hvilket giver en frekvens på 1,2%. Kun et af tilfældene var alvorligt (0,3%). I litteraturen findes adskillige meddelelser om anafylaktiske reaktioner på patent blue og derivater heraf [2, 3] med en hyppighed på 0,6-2,5% [3]. Den tidsmæssige sammenhæng mellem injektionen og symptomer taler for patent blue som skadevolderen og ikke et af de anvendte anæstetika. Den patofysiologiske baggrund for den svære reaktion på patent blue eller beslægtede farvestoffer er ikke fuldt klarlagt. Det kan dreje sig om, at patienten tidligere er sensibiliseret, idet brugen af blå farvestoffer er udbredt i den farmaceutiske industri, kosmetik-, tekstil- og fødevareindustrien. Men anafylaktoide reaktioner, som ikke involverer IgE-antistoffer og ikke kræver tidligere eksposition, kan også ses [4]. Så vidt vides har vore patienter ikke tidligere været eksponeret for patent blue.

Vi har anmeldt tilfældene til Lægemiddelstyrelsen, og
orientering om denne bivirkning bør være indeholdt i den information, patienten får før indgrebet.

Det er af største vigtighed, at det personale, som er involveret i disse procedurer, har kendskab til denne alvorlige
bivirkning og umiddelbart kan genkende og behandle den. Behandlingen er, som man anbefaler det fra Dansk Anæstesi Allergi Center ved anafylaktisk reaktion hos voksne (http:/www.
daac.dk). Det vil sige med antihistaminer evt. suppleret med steroidinjektion til forebyggelse af senreaktioner og adrenalin i tilfælde af kredsløbskollaps Vi anbefaler, at man har disse medikamina i umiddelbar nærhed af patienten, når der injiceres patent blue, og at man påbegynder behandling med antihistamin og steroid allerede ved tegn på urticaria eller ødemer.

Hanne Galatius, Brystkirurgisk Klinik, Hørsholm Sygehus, DK-2970 Hørsholm.

Antaget den. 22. maj 2003.

Hørsholm Sygehus, Brystkirurgisk Klinik og Anæstesiafdeling.