Anafylaktisk shock under fødsel

Anafylaksi er en sjælden, men akut og potentielt livstruende allergisk reaktion med organpåvirkning. Symptomer omfatter udslæt, kløe, hævelser og bronkospasme samt takykardi, hypotension og evt. kardiovaskulært kollaps med hjertestop. Den primære behandling er intramuskulær adrenalin, ilt og i.v.-væske samt at stoppe mistænkte udløsende agens [1].

Under graviditet og fødsel er placentaperfusionen og fosterets ilttilbud afhængig af den maternelle cirkulation. Maternel hypotension skal derfor behandles hurtigt, da det kan medføre truende intrauterin asfyksi, og i værste fald hypoksisk iskæmisk encefalopati eller fosterdød [2]

Forekomsten af anafylaksi under graviditet og fødsel er lav med 1,5-2,7 cases pr. 100.000 fødsler [3].

Vi præsenterer her to sygehistorier med diagnostiske udfordringer ved anafylaksi i relation til fødsel, formodet udløst af lægemidler.

Sygehistorier

I

31-årig kvinde, nullipara uden kendt lægemiddelallergi, spontant indsættende fødsel gestationsalder (GA) 40+3. Se forløbet i Tabel 1.

II

31-årig kvinde, para 2 uden diagnosticeret med lægemiddelallergi, spontant indsættende fødsel GA 41+4. Bærer af gruppe B-streptokokker (GBS), men i øvrigt ukompliceret graviditet. Se forløbet i Tabel 1.

Diskussion

Anafylaksi under graviditet og fødsel kan være fatalt for både mor og foster, og diagnosen kan være svær at stille, da symptomerne kan ligne akutte obstetriske tilstande såsom uterusruptur, placentaløsning, amnionemboli eller alternativt være en bivirkning til nyanlagt neuroaksialblokade.

I sygehistorie I mistænkte man, at anafylaksi var udløst af cefuroxim givet tidligere i forløbet på grund af det universelle udslæt. Det er atypisk, at tilstanden progredierer til anafylaksi lang tid efter i.v.-indgift. Typisk vil anafylaktisk shock opstå inden for minutter og senest 15 minutter efter i.v.-indgift [4]. I denne case udviklede mater anafylaktisk shock 80 minutter efter indgift. Patienten er ikke færdigudredt, men indledende tests for cefuroxim har været negative, og der er planlagt testning af alle andre eksponeringer forud for reaktionen.

I sygehistorie II vanskeliggjorde flere faktorer anafylaksidiagnosen. Patienten debuterede med opkastning, utilpashed og slaphedsfornemmelse, men uden typiske allergisymptomer fra luftveje eller hud. Manglende hudmanifestationer kan forklares ved distal vasodilation på grund af varmt vand, som kan have maskeret udslættet. Hudsymptomer ses dog kun i 80% af tilfældene med anafylaksi og er således ikke et obligat symptom for diagnosen. Den begrænsede mulighed for monitorering af mater samt problemerne med at få hende op af karret på grund af slaphed har givet anledning til diskussion om ændring af lokal instruks, så fødende skal op af evt. badekar ved indgift af i.v.-antibiotika, så monitorering og observation optimeres. Det er desuden vigtigt at være opmærksom på, at »målefejl« ved blodtryksmåling kan skyldes umåleligt lavt blodtryk. I situationer med en akut dårlig mater og umålelige vitalparametre bør anæstesipersonale tilkaldes med henblik på hurtig resuscitation af mater.

Anafylaksi blev vurderet usandsynlig i den akutte situation, da patienten havde tålt penicillin seks måneder tidligere og ikke frembød de klassiske symptomer. Allergisk sensibilisering kan dog forekomme når som helst og er ofte asymptomatisk som i dette tilfælde. Anafylaksi kan derfor ikke udelukkes på baggrund af tidligere tålt eksponering.

Anafylaksi bør være in mente hos alle, der administrerer og/eller ordinerer medicin. Uddannelse af personale i tidlig erkendelse og behandling af anafylaksi bør foretages løbende.