Skip to main content

Anbefalet behandlingstilbud ved psykosociale konsekvenser af infertilitet og fertilitetsbehandling

Victoria Frederikke Stenderup Garre1, Yoon Frederiksen2, 3 & Kathrine Birch Petersen4

9. mar. 2020
12 min.

Infertilitet er en folkesygdom, der rammer bredt i både den vestlige verden og udviklingslandene. I løbet af deres liv vil 16-26% af alle par opleve problemer med at få børn. Den stadig stigende alder hos førstegangsfødende kvinder er en risikofaktor for nedsat fertilitet, og det tyder på, at denne patientgruppe bliver større i fremtiden [1-3]. I Danmark har antallet af fertilitetsbehandlinger været stigende i de seneste årtier (Figur 1), og i 2018 kom knap 10% af fødselsårgangen til verden efter fertilitetsbehandling [4, 5]. Det er dog langtfra hvert forsøg, der resulterer i et levendefødt barn, og forløbene i fertilitetsbehandling kan være lange og psykisk belastende [2, 6-8]. Den psykologiske belastning opleves som så svær, at op til 30% dropper ud af behandlingen af den grund [2, 7].

Faktaboks

Fakta

Selvom der er offentlig finansiering af den fysiske behandling af infertilitet i Danmark, er der ikke behandlingstilbud, der tager sig af de negative psykiske og sociale følger, som infertilitet og fertilitetsbehandling kan medføre. Dette på trods af, at forskning viser, hvor omfattende konsekvenserne kan være, samt hvilke tiltag og interventioner der har positiv effekt [7, 9].

INFERTILITET KAN VÆRE GRUNDLAG FOR EKSISTENTIEL KRISE

Kun omkring 5% af danskerne vil ikke have børn – de fleste ønsker at få 2-3 børn [1]. Derfor føler ufrivilligt barnløse en stor uligevægt mellem det, de ønsker, og det, de kan. Nogle bliver overvældet af kontroltab, mister meningen med livet og oplever en eksistentiel krise. Socialt står man pludselig udenfor og mangler naturlig fremgang og begivenheder i sit liv [2].

MULIGE NEGATIVE PSYKOSOCIALE KONSEKVENSER AF FERTILITETSBEHANDLING

Før behandlingen har patienterne ikke højere prævalens af depression, angst og stress end den generelle befolkning [7, 9]. Kvinder, der har fået mindst en behandling med assisteret reproduktiv teknologi (ART), dvs. cyklus med in vitro-fertilisering, intracytoplasmatisk sædcelleinjektion, frozen embryo transfer eller donoræg har endda generelt færre indlæggelser pga. psykiske lidelser end den alderssvarende baggrundsbefolkning [10].

Det er primært kvinden, der lægger krop til de forskellige undersøgelser og behandlinger under et forløb på en fertilitetsklinik, og det beskrives i nogle studier, hvordan rollen som mor er mere betydningsfuld for kvindens identitet, end det er for manden at blive far [2, 11]. Begge forhold kan være medvirkende til, at kvinden i højere grad rapporterer om negative psykiske og sociale følger såsom symptomer på øget stress, angst og depression og nedsat livskvalitet under en fertilitetsbehandling [11-13]. Under fertilitetsbehandling oplever 10-25% af kvinderne klinisk signifikante, depressive symptomer efter et eller flere ikkesuccesfulde forløb [14, 15]. Mænd og kvinder oplever en sammenlignelig mængde øget ægteskabelig stress [8, 16], og en stor andel har seksuelle problemer [17]. Mange par frygter, at en forværret mental tilstand kan mindske graviditetschancen. I to store metaanalyser fra 2011 undersøgte man dette og fandt modstridende evidens [18, 19]. Heterogenitet i studiedesign og begrebsafklaringer kan være en vigtig faktor for de to studiers forskellige resultater. Tilsvarende konkluderede man i et review fra 2019, at der endnu ikke fandtes overensstemmende evidens for sammenhængen mellem stress og depression og en påvirket graviditetschance [20].

I et svensk studie undersøgte man 470 kvinder 20-23 år efter, at de havde været i fertilitetsbehandling, og fandt, at de rapporterede om flere depressive symptomer end en kontrolgruppe. Endvidere var de kvinder, der stadig var barnløse, yderligere psykisk udsat og var i højere grad skilt end de kvinder, der havde haft succes med fertilitetsbehandlingen [21]. Ligeledes viste et dansk, prospektivt studie, hvor man fulgte lidt over 50.000 kvinder, der var henvist til fertilitetsbehandling i perioden 1973-1998, at kvinder, der hverken havde et barn før eller efter fertilitetsbehandling, havde dobbelt så stor risiko for at begå selvmord som kvinder, der efter fertilitetsbehandling havde mindst et barn [22]. Et stort dansk kohortestudie fra 2013, hvor man havde inkluderet 42.880 kvinder, der i perioden 1994-2009 har fået mindst en ART-behandling, viste, at incidensen af depression i kohorten faktisk var lavere end i den alderssvarende baggrundsbefolkning. Det er vigtigt at bemærke, at man i studiet kun inkluderede svære depressioner, hvor behandlingen har været indlæggelse eller ambulante besøg på et psykiatrisk hospital [10]. Et dansk studie fra 2019 viste, at der var en positiv sammenhæng mellem oplevet fertilitetsrelateret stress under fertilitetsbehandling og senere brug af antidepressiv medicin [23]. Desuden var risikoen for brug af antidepressiv medicin endnu højere i den gruppe kvinder, der stadig var barnløse. Selvom kvinder, der har været i fertilitetsbehandling, ikke oplever flere svære depressioner, tyder studiet fra 2019 altså på, at kvinder, der oplever stress under behandlingen, senere har risiko for mild eller moderat depression, som kræver behandling med antidepressiv medicin. Kvinder, der er blevet gravide ved in vitro-fertilisering/intracytoplasmatisk sædcelleinjektion, oplever desuden mere angst under graviditeten og har højere forventninger og stress i relation til forældrerollen [2, 9].

Generelt tager man i størstedelen af de studiedesign, hvor man beskriver de psykosociale konsekvenser af infertilitet og fertilitetsbehandling, udgangspunkt i kvinden. Især når infertilitet skyldes en mandlig faktor, tyder eksisterende studier på, at mænd i høj grad oplever de samme omfattende psykosociale følger, som kvinderne generelt gør [24].

PATIENTUNDERVISNING HAR POSITIV EFFEKT
I NORDEN

Nordic Fertility Society (NFS) har primært produceret deres anbefalinger på baggrund af nordiske og europæiske studier, mens European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) har global og europæisk forskning som evidens (Tabel 1) [7, 9, 25, 26]. Dette kan være medvirkende til, at de to guidelines især adskiller sig på anbefalinger, der kræver særligt personale. I NFS-guidelinen sammenkobles psykosociale gruppebaserede interventioner med fokus på undervisning og udvikling af kompetencer f.eks. inden for coping med lavere niveauer af angst og depressive symptomer [7]. Dette understøttes også af et systematisk review fra 2015 [27]. Modsat underbygges det af andre internationale studier i ESHRE-guidelinen, at det er usandsynligt, at tilsvarende psykosociale interventioner vil bedre patienternes relationelle, emotionelle og kognitive tilstande [9].

Det nordiske velfærdssamfund karakteriseres af omfattende ydelser og sikkerhed for dets borgere, men samtidig er borgeren ansvarlig for aktiv deltagelse i samfundet. Ligeledes indgår læge og patient i et ligeværdigt forhold, hvor der forventes forpligtelse og engagement af begge parter. Gruppeinterventionerne, der netop er baseret på et fællesskab, hvor alle forventes at bidrage mod samtidig at udvikle sig individuelt, skriver sig godt ind i de nordiske samfundsværdier, hvor medansvar og fællesskab er nøgleord. Samme samfundsværdier gør sig ikke nødvendigvis gældende i resten af Europa og verden, hvorfor gruppeinterventionerne måske har dårligere effekt i andre lande. Dette kunne f.eks. være i lande med mere traditionelle og autoritære læge-patient-relationer [28].

I de to guidelines er man dog enige om, at screening for psykisk sårbarhed hos patienterne er vigtigt under forløbet – dette kan gøres ved hjælp af redskaber som SCREENIVF eller FertiQol. Muligheden for at henvise patienter videre til mental health professionals (MHP’er), dvs. psykologer, psykiatere, terapeuter, rådgivere m.m., vurderes i begge guidelines ikke med så høj evidensgrad, selvom det beskrives som en vigtig mulighed [7, 9].

PATIENTCENTRERET BEHANDLING
HAR GENERELT POSITIV EFFEKT

Den patientcentrerede behandling angives som værende meget vigtig for patienterne og associeres også med øget trivsel og lavere niveauer af angst og depression i begge guidelines og supplerende litteratur [7, 9, 29]. En patientcentreret behandling indebærer fokus på og respekt for patienten og i fertilitetsbehandling også patientens partners værdier, holdninger og følelser. Parret skal involveres i beslutningsprocesser, hvilket kræver fyldestgørende information om både det fysiske og psykiske aspekt af behandlingen, og forløbet skal være kontinuert, professionelt og helst håndteres af færrest mulige behandlere (Figur 2) [30]. Den patientcentrerede behandling læner sig op ad et biopsykosocialt behandlingsgrundlag. Patienten hjælpes ikke kun med afsæt i medicinske og fysiologiske forhold, men også med opmærksomhed på menneskets helhed, hvor sociale, psykiske og fysiske forhold er uløseligt forbundet og vekselvirkende med hinanden. Historisk set har den biomedicinske model, hvor patientens sygdom opfattes som biologiske fejl eller afvigelser, som må opdages og korrigeres, været grundlaget for sundhedsfaglig behandling. Derfor kræver en patientcentreret behandling et grundlæggende skift og øget viden og kompetenceudvikling blandt hele personalegruppen, men ikke nødvendigvis fastansættelse af MHP’er.

HVILKE BEHANDLINGSTILBUD FINDES DER
I NORDEN?

På trods af omfattende evidensmateriale, hvor de negative psykiske og sociale konsekvenser, der kan være forbundet med at opleve infertilitet, fertilitetsbehandling og livet efter fertilitetsbehandling, beskrives, har vi i Danmark ikke ansat MHP’er på fertilitetsklinikker. Der findes dog mulighed for at blive henvist til en psykolog via egen læge, hvis man opfylder de formelle henvisningskriterier. På enkelte klinikker er der sygeplejersker, som har specialuddannelse og kan tilbyde samtaler, men der er ikke nogen garanti herfor, det afhænger af den enkelte kliniks prioritering. I lande som Island, Finland og Sverige er der MHP’er associeret med klinikkerne, men i mange lande kræver behandlingen en vis grad af egenbetaling. MHP’er kan støtte med hensigtsmæssige coping-, kommunikations- og kognitionsstrategier, men de kan også tilbyde intensiv psykoterapi til behandling af angst og depression. Derudover bidrager MHP’er til yderligere udvikling af patientinformation og kan hjælpe med at vurdere, hvilke patienter der har brug for ekstra støtte, f.eks. ved brug af spørgeskemaer som SCREENIVF eller FertiQol [7]. Dette er alle tiltag, der i de to guidelines anbefales og har vist sig at have en positiv effekt [7, 9].

FERTILITETSKLINIKKER KAN OPRUSTE

Behandlingstilbuddene ved psykosociale følger af infertilitet og fertilitetsbehandling i offentligt og privat regi skal i højere grad stemme overens med nationale og internationale retningslinjer, så nødvendig behandling for alle patienter sikres. Der findes, jf. de to guidelines, tiltag både uden og med særligt personale som MHP’er, som er påvist at kunne have en gavnlig effekt for patienterne. Det er ikke nødvendigvis alle patienter, der har brug for intensive terapeutiske forløb hos en MHP, og denne mulighed er heller ikke i de to guidelines vurderet med lige så højt evidensniveau som vigtigheden og effekten af patientcentreret behandling [7, 9]. Hvis der ansættes MHP’er ogegenbetaling forudsættes som i visse andre nordiske lande, vil det stride imod den grundlæggende tanke om lige muligheder og rettigheder uanset økonomisk, social og kulturel kapital, hvilket er essentielt for det offentlige, danske velfærdssamfund. Det kunne dog være en supplerende mulighed i privat sammenhæng. Et grundlæggende løsningsforslag i både offentlig og privat sammenhæng kunne være midlertidig ansættelse af MHP’er, der kan øge det faste personales kompetencer inden for patientcentreret behandling og dermed bedre trivsel for alle patienter, der er i fertilitetsbehandling. Dette vil også forebygge udvikling af psykiske og sociale senfølger for sårbare grupper, f.eks. kvinder, der fortsat er barnløse efter fertilitetsbehandling. Det er vigtigt at understrege, at behandlingen af psykosociale følger af infertilitet og fertilitetsbehandling ikke må sænke kvaliteten eller udbuddet af den fysiske behandling af infertilitet. Initiativerne kræver en central prioritering af problemstillingen og yderligere ressourcer.

Korrespondance: Victoria Frederikke Stenderup Garre. E-mail: vgk800@alumni.ku.dk

Antaget: 28. januar 2020

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. marts 2020

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Summary

Victoria Frederikke Stenderup Garre, Yoon Frederiksen & Kathrine Birch Petersen:

Recommended therapy for psychosocial consequences of infertility and fertility treatment

Ugeskr Læger 2020;182:V08190430

Infertility and fertility treatment are both major stressors, which can cause prolonged psychological distress and vulnerability as summarised in this review. There are well-founded initiatives such as screening, patient-centred care and, in a Nordic context, psychosocial interventions with training sessions in e.g. coping in order to improve the well-being of these patients. However, in Denmark, psychosocial care in public fertility clinics is limited, and no mental health professionals are represented at the public clinics. Consequently, a gap remains between the recommendations in this area and the clinical practice.

Referencer

LITTERATUR

  1. Nielsen HS, Schmidt L, ndersen A N et al. Forebyggelse af nedsat frugtbarhed. Vidensråd for Forebyggelse 2016:1-152.

  2. Greil AL, Schmidt L, Peterson B. Understanding and treating the
    psychosocial consequences of infertility. I: Wenzel A, red.
    The Oxford handbook of perinatal psychology. Oxford University Press, 2014.

  3. Danmarks Statistik. FOD11: Gennemsnitsalder for fødende kvinder og nybagte fædre. www.statistikbanken.dk/FOD11 (14. mar 2019).

  4. Lemmen F. Samlede danske ART og IUI behandlinger – en opgørelse fra Dansk Fertilitetsselskab, 2018. https://fertilitetsselskab.dk/wp-content/uploads/2020/01/dfs1997-2018-oversigt-til-hjemmesiden_revideret-jan-2020-2.pdf (14. mar 2019).

  5. Lemmen F, Povlsen BB, Kirk J. Resultaterne for 2018 baseret på indberetninger fra offentlige- såvel som private fertilitetsklinikker til
    Seruminstituttets IVF register (SEI ), 2019. https://fertilitetsselskab.dk/wp-content/uploads/2020/01/dfs2018-til-hjemmesiden_revideret-jan-2020.pdf (14. mar 2019).

  6. Assisteret reproduktion 2016. Sundhedsdatastyrelsen, 2017:1-12.

  7. Schmidt L, Järvholm S, Ólafsdóttir SH. NFS Nordic Fertility Society clinical guideline psychosocial aspects of infertility and treatment. Nordic Fertility Society, 2013:1-20.

  8. Schmidt L. Infertility and assisted reproduction in Denmark – epidemiology and psychosocial consequences. Dan Med Bull 2006;53:390-417.

  9. Gameiro S, Boivin J, Dancet E et al. ESHRE guideline: routine psychosocial care in infertility and medically assisted reproduction – a guide for fertility staff. Hum Reprod 2015;30:2476-85.

  10. Sejbaek CS, Hageman I, Pinborg A et al. Incidence of depression and influence of depression on the number of treatment cycles and births in a national cohort of 42 880 women treated with ART. Hum Reprod 2013;28:1100-9.

  11. Ying L, Wu LH, Loke AY. Gender differences in emotional reactions to in vitro fertilization treatment: a systematic review. J Assist Reprod Genet 2016;33:167-79.

  12. Schaller MA, Griesinger G, Banz-Jansen C. Women show a higher level of anxiety during IVF treatment than men and hold different concerns: a cohort study. Arch Gynecol Obstet 2016;293:1137-45.

  13. Agostini F, Monti F, Andrei F et al. Assisted reproductive technology treatments and quality of life: a longitudinal study among subfertile women and men. J Assist Reprod Genet 2017;34:1307-15.

  14. Verhaak CM, Smeenk JM, Evers AW et al. Women’s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007;13:27-36.

  15. Lund R, Sejbaek CS, Christensen U et al. The impact of social relations on the incidence of severe depressive symptoms among infertile women and men. Hum Reprod 2009;24:2810-20.

  16. Peterson BD, Sejbaek CS, Pirritano M et al. Are severe depressive symptoms associated with infertility-related distress in individuals and their partners? Hum Reprod 2014;29:76-82.

  17. Peterson B, Boivin J, Norré J et al. An introduction to infertility counseling: a guide for mental health and medical professionals. J Assist Reprod Genet 2012;29:243-8.

  18. Matthiesen SM, Frederiksen Y, Ingerslev HJ et al. Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology (ART): a meta-analysis. Hum Reprod 2011;26:2763-76.

  19. Boivin J, Griffiths E, Venetis CA. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. BMJ 2011;342:d223.

  20. Boivin J. How does stress, depression and anxiety affect patients
    undergoing treatment? Curr Opin Obstet Gynecol 2019;31:195-9.

  21. Vikström J, Josefsson A, Bladh M et al. Mental health in women 20-23 years after IVF treatment: a Swedish cross-sectional study. BMJ Open 2015;5:e009426.

  22. Kjaer TK, Jensen A, Dalton SO et al. Suicide in Danish women evaluated for fertility problems. Hum Reprod 2011;26:2401-7.

  23. Pedro J, Vassard D, Malling GMH et al. Infertility-related stress and the risk of antidepressants prescription in women: a 10-year register study. Hum Reprod 2019;34:1505-13.

  24. Wischmann T, Thorn P. (Male) infertility : what does it mean to men? Reprod Biomed Online 2013;27:236-43.

  25. Nordic Fertility Society. BY-LAWS, 1996-2019. www.nordicfs.org/new/the-society/by-laws (14. mar 2019).

  26. European Society of Human Reproduction and Embryology. History. www.eshre.eu/Home/About-us/History (14. mar 2019).

  27. Frederiksen Y, Farver-Vestergaard I, Skovgaard NG et al. Efficacy of psychosocial interventions for psychological and pregnancy outcomes in infertile women and men: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2015;5:e006592.

  28. Larsen CA, Andersen JG. Hvorfor en bog om universalisme?
    I: Albrekt Larsen C, Goul Andersen J. Den universelle velfærdsstat – funktionsmåde, folkelig opbakning og forandring. 1. udg. Frydenlund Academic, 2015:8-20.

  29. Gameiro S, Canavarro MC, Boivin J. Patient centred care in infertility health care: direct and indirect associations with wellbeing during treatment. Patient Educ Couns 2013;93:646-54.

  30. Annon J. PLISSIT model. Grand Valley State University. https://www.gvsu.edu/cms4/asset/64CB422A-ED08-43F0-F795CA9DE364B6BE/plissit.pdf (2. jul 2019).