Aneurismal subaraknoidalblødning

Ved nyopstået svær hovedpine af hidtil ukendt styrke og karakter bør subaraknoidalblødning (SAH) stå øverst på listen over mulige differentialdiagnoser. Med omkring 500 årlige tilfælde i Danmark er SAH årsag til et ud af 20 tilfælde af apopleksi, men rammer personer i alle aldre (medianalder: 56 år; interkvartil spændvidde: 48-64 år) [1, 2]. Arteriel hypertension, rygning og alkoholoverforbrug er vigtige risikofaktorer for SAH [1]. Tilstanden har en formentlig underrapporteret præhospitalsmortalitet på 15% [1] og en hospitalsmortalitet på 18% [3]. Kun en tredjedel af dem, der udskrives i live, vender tilbage til samme funktionsniveau, som de havde før blødningen [4]. Observationelle data fra Danmark viser en medianforsinkelse på 5-6 timer fra primærblødning til overflytning til et neurocenter med mulighed for neuroanæstesiologisk, neurokirurgisk og interventionsradiologisk behandling [2, 5]. Selvom denne forsinkelse er relativ kort, sker overflytningen hos over 10% af patienterne først over et døgn efter ictus [2, 5]. Der er hos denne patientgruppe stor risiko for akut forværring af tilstanden med reblødning [6, 7] og udvikling af hydrocefalus [8]. Da symptomerne på SAH kan være atypiske og føre til lægehenvendelse relativt sent efter ictus, er det essentielt, at læger på akutmodtageafsnit, neurologiske afdelinger og i almen praksis er opmærksomme på sygdommen. Det primære formål med denne gennemgang er at give personale, der er knyttet til disse enheder, en indføring i diagnostik og behandling af SAH i det akutte forløb. Dernæst ønsker vi at skabe overblik over de vigtigste komplikationer og skitsere mulige behandlingstiltag.

KLINISK MISTANKE OG UDREDNING

Patienter, der henvender sig med symptomer på en svær SAH i form af klassisk thunderclap-hovedpine (»smæld i hovedet«), bevidsthedssvækkelse og fokale neurologiske udfald, vil som oftest hurtigt få be- eller afkræftet diagnosen. Hos neurologisk intakte patienter, der får akut hovedpine, er SAH langtfra den hyppigste diagnose, men alligevel bør der foretages en afvejning mellem unødige udredninger (der kan medføre strålebelastning, overflødige indlæggelser og ængstelse) og risikoen for at overse en blødning. Hovedpine ved SAH forekommer i kombination med flere andre symptomer, bl.a. kvalme/opkastning (59-91%), nakkestivhed (61-71%), fotofobi (9%), kortvarigt bevidsthedstab (16-34%) og fokale neurologiske udfald (13%) [9-11]. Den store variation i symptomatologi besværliggør diagnosticeringen af SAH, og med symptomer på tidligere blødning, såkaldt warning leak, hos en tiendedel af patienterne er risikoen for, at en SAH overses med den nuværende praksis, ikke ubetydelig [2].

Ved mistanke om SAH udføres der en akut CT uden kontrast af cerebrum (Figur 1). Hvis denne ikke viser blod i subaraknoidalrummet, foretages der lumbalpunktur 12 timer efter formodet ictus med henblik på undersøgelse af cerebrospinalvæsken for nedbrydningsprodukter fra hæmoglobin [8]. Tidligere blev lumbalpunktur visuelt inspiceret for gulfarvning, xantokromi, men nu analyseres prøverne bl.a. for niveauet af bilirubin, oxyhæmoglobin og erytrocytter samt forholdet mellem dem. I tilfælde, hvor SAH bekræftes, foretages der CT-angiografi (CTA), hvor hjernens blodkar visualiseres med henblik på at identificere en blødningskilde, som i 80-85% af tilfældene er et rumperet aneurisme [8]. CTA har en sensitivitet på 77-97% og en specificitet på 87-100%. Hvis anamnese, CT og den kliniske tilstand taler for aneurismal SAH (aSAH), men CTA er negativ, udføres der som oftest en digital subtraktionsangiografi (DSA), som har den højeste diagnostiske værdi [12]; hvis denne er negativ, og der ikke kun foreligger en perimesencefal blødning, gentages CTA eller DSA efter ca. 14 dage, da et lille aneurisme kan være midlertidigt okkluderet af en trombe på tidspunktet for første angiografi, hvorfor undersøgelsen kan være falsk negativ i den tidlige fase [8]. Den indledende CTA kan udføres på det modtagende sygehus, men som hovedregel vil påvisning af blod i subaraknoidalrummet ved CT eller fund af hæmoglobinderivater i cerebrospinalvæsken indicere overflytning til et neurocenter, hvor undersøgelsen kan foretages. Mens udredningen pågår, skal patienten forblive indlagt og monitoreres tæt (Figur 2).

OVERFLYTNING TIL ET NEUROCENTER

Patienter med en påvist aSAH eller hvor man har bestyrket mistanke om aSAH, som ikke kan be- eller afkræftes på det modtagende hospital, overflyttes som hovedregel til et neurocenter. Uanset sværhedsgraden af aSAH har forsinkelse til højt specialiseret behandling stor betydning for funktionsniveauet senere i forløbet [13]. Eftersom patientpopulationen har høj risiko for akut forværring, anbefales der altid overflytning med kontinuerlig monitorering og intubationsberedskab
[8, 14]. Den primære behandling består i bl.a. antiemetika, analgetika og fast sengeleje. Reblødningsrisikoen anbefales i den tidlige fase reduceret med antifibrinolytisk behandling (tranexamsyre 1 g givet intravenøst på diagnosetidspunktet, efter to timer og derefter hver sjette time i indtil tre døgn efter ictus eller indtil aneurismet er lukket) [6, 9], hvilket nedsætter reblødningsrisikoen fra 10-20% til 5-10% [6].

REBLØDNING OG SIKRING AF BLØDNINGSKILDE

Reblødning er forbundet med dårligere outcome inkl. en mortalitet på 40% [7, 8]. De primære tiltag, der
reducerer risikoen for reblødning, er antifibrinolytika, blodtryk (BT)-kontrol (systolisk BT < 160 mmHg) og lukning af det rumperede aneurisme [6, 8, 9]. Sidstnævnte foretages så tidligt som muligt og helst inden for 24 timer, hvilket reducerer risikoen for et dårligt outcome [15]. Aneurismelukning foretages enten mikrokirurgisk af neurokirurger eller endovaskulært af
interventionsradiologer. Mikrokirurgisk behandling udføres via en kraniotomi (hvis placering afhænger af aneurismets placering), hvorigennem der påsættes en clips henover aneurismet udefra, hvilket forhindrer reblødning. Endovaskulær behandling foregår guidet af røntgengennemlysning og kontrastindgift gennem et kateter, der fra insertion i a. femoralis føres frem til aneurismet. Dette kan derefter lukkes indefra vha. forskellige devices (coils, stenter, woven endobridge devices og/eller flow diverters), afhængig af aneurismets form og placering (Figur 3).

I to større, randomiserede, kliniske forsøg har man undersøgt mikrokirurgisk clipping over for endovaskulær coiling. I ISAT-studiet blev 2.143 patienter med aSAH randomiseret, hvis aneurismet blev skønnet at være lige egnet til begge typer behandling [16]. Undersøgelsen viste en absolut risikoreduktion på 7,4% for død eller plejekrævende tilstand i gruppen, der blev behandlet med coiling; efter fem år var mortaliteten dog højere i gruppen, der blev behandlet med clipping [17]. I et tiårsopfølgningsstudie med den britiske del af studiepopulationen (1.644 patienter, 10-18 års opfølgning), blev der fundet en højere forekomst af reblødning fra det behandlede aneurisme i coil-gruppen (13 vs. 4) end i clipsgruppen, men en lavere mortalitet af alle årsager (17% vs. 21%) i coil-gruppen [18]. Det er dog svært at generalisere ud fra studiets resultater, da der primært indgik patienter, der var i god klinisk tilstand med små aneurismer i det anteriore kar-gebet og kun repræsenterer ca. 20% af aSAH-populationen. Lignende resultater blev fundet i BRAT-studiet med 471 patienter, hvor der i behandlingen af sakkulate aneurismer ikke var forskel i funktionsniveau efter seks år; imidlertid havde den gruppe, der fik foretaget clipping, en højere forekomst af komplet aneurismelukning, lavere forekomst af aneurismegendannelse og sjældnere behov for yderligere behandling end coil-gruppen [19]. I et nyligt publiceret Cochranereview konkluderede man da også, at behandlingsmodaliteten burde besluttes individuelt ved konference i et neurovaskulært team bestående af både neurokirurger og neuroradiologer [20]. Beslutningen afhænger af faktorer hos både den enkelte patient (f.eks. alder, komorbiditet, samtidig intracerebral hæmoragi, klinisk tilstand og præferencer) og det rumperede aneurisme (f.eks. placering, form og evt. sidegrene). Hos patienter, der er i god klinisk tilstand og har et rumperet aneurisme i det forreste kargebet, hvor begge behandlinger skønnes at kunne anvendes, anbefales coiling, der i denne situation formentlig er forbundet med det bedste outcome [20].

HYDROCEFALUS OG EKSTERN VENTRIKELDRÆNAGE

Akut hydrocefalus ses hos 40-50% af patienterne efter aSAH, kan medføre bevidsthedspåvirkning [9] og er ubehandlet forbundet med en høj mortalitet [20]. I det akutte forløb anlægges der derfor ofte et eksternt ventrikeldræn (EVD) hos bevidsthedspåvirkede patienter, der skønnes at have et reelt volumenreducerende potentiale, før der foretages yderligere angiografiske undersøgelser. Til senere vurdering af patientens fortsatte drænagebehov kan to ækvivalente metoder bruges:
enten direkte lukning af det eksterne dræn eller gradvis øgning af udløbsmodstanden (drænaftrapning) inden en eventuel lukning [9]. Ved begge metoder bruges den kliniske tilstand, bl.a. hovedpine, og evt. intrakraniel trykmåling til vurdering af et evt. permanent drænagebehov. Omkring 13% af patienterne har behov for permanent intern drænage med f.eks. en ventrikulo-peritoneal shunt [21].

DELAYED CEREBRAL ISCHAEMIA OG SPASMOLYSE

Både anlæggelse af EVD og lukning af aneurismet
inden for det første døgn medvirker til at minimere
risikoen for sekundær hjerneskade som følge af hhv. hydrocefalus og reblødning [9]. I efterforløbet efter aneurismelukningen kan der dog ses en række forstyrrelser i oxygenering, blodtryk, væske- og natriumbalance samt termoregulering, hvilket bedst forebygges, monitoreres og behandles på et neurointensivt afsnit. Hos omkring hver tredje patient opstår der en særlig komplikation, delayed cerebral ischaemia (DCI), der fortsat bidrager markant til forværret outcome efter aSAH [2, 9]. Tidligere var hypotesen, at karspasmer var den primære årsag til DCI; i dag ses DCI i højere grad som et syndrom med multiple årsager, og det er p.t. ikke muligt at forudsige udviklingen og sværhedsgraden af tilstanden [2]. DCI kan medføre varige neurologiske udfald og i de sværeste tilfælde udbredte
infarkter og død [8, 9]. DCI defineres klinisk som bevidsthedspåvirkning målt som et fald på ≥ 2 point på Glasgow Coma Scale eller et fokalneurologisk udfald, som varer mindst en time og ikke skyldes anden påviselig ætiologi [22]. Disse kliniske kriterier vanskeliggør diagnostik hos og dermed også behandling af sederede patienter. Hvis symptomerne består efter fysiologisk stabilisering (behandling af evt. hypoksi, hypotension og kramper), og CTA viser arteriespasmer i et område af hjernen, der er foreneligt med de neurologiske udfald, forsøges der typisk intraarteriel behandling med spasmolyse og/eller mekanisk karudvidelse. Alternativt kan induceret hypertension forsøges. Disse interventioner tilsigter alle at øge hjernens gennemblødning, men da effekten på outcome ikke er påvist i randomiserede studier, og de potentielle skadelige virkninger derfor heller ikke er afklarede, bør de optimalt set kun anvendes protokolleret (Figur 4) [23, 24].

Flere studier inkl. en nyere metaanalyse viser således, at medicinsk intervention, der effektivt reducerer graden af karspasmer, ikke forbedrer det funktionelle outcome [25]. Calciumantagonisten nimodipin er til dato den eneste intervention, som er påvist at bedre det kliniske outcome, dog uden en tilsvarende effekt på radiologiske karspasmer [9, 26]. Patienter med aSAH får derfor rutinemæssigt nimodipin. DCI forekommer typisk i tidsrummet 7.-10. døgn efter ictus, men kan også ses både tidligere og senere i forløbet, hvorfor nimodipinbehandling anbefales påbegyndt tidligst muligt og fortsat frem til 21. døgn efter ictus.

PROGNOSE

Neurorehabilitering med mobilisering og fysisk træning påbegyndes så tidligt som muligt efter aneurismelukning, gerne allerede på neurointensivafsnittet [27]. Den højtspecialiserede behandling kan afsluttes, når aneurismet er lukket, der ikke (længere) er behov for ekstern ventrikeldrænage eller intrakraniel neuromonitorering, og risikoen for DCI vurderes at være ubetydelig. Specialiseringsgraden af den efterfølgende rehabilitering vil typisk afhænge af en konkret individuel vurdering af genoptræningsbehov og -potentiale. Efter endt neurorehabilitering og udskrivelse har omkring 50% af patienterne behov for fast hjælp varierende fra let støtte fra det sociale netværk til fuldtids professionel hjælp. Ud over en højere dødelighed end baggrundsbefolkningens [17] har patienterne ofte psykiatriske og somatiske problemstillinger, f.eks. angst, depression og hypertension [28, 29]. Forløbene kvalitetsmonitoreres i Danmark i Dansk Apopleksiregister, hvor fokus bl.a. er på DCI-profylakse med nimopidinbehandling og tidlig lukning af aneurismet.

KONKLUSION

Nyopstået svær hovedpine bør altid rejse mistanke om SAH. Hurtig og korrekt diagnostik og behandling har stor indflydelse på prognosen, men selv i tilfælde, hvor behandlingsforløbet er optimalt, er der risiko for betydelig invaliditet forårsaget af hjernepåvirkningen i tilslutning til ruptur af et cerebralt aneurisme, eller af komplikationer som f.eks. hydrocefalus eller DCI.

Korrespondance: Markus Harboe Olsen. E-mail: oel@oelfam.com

Antaget: 11. juni 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk