Angst hos patienter med bipolar affektiv sindslidelse

Bipolar affektiv sindslidelse (BP), som tidligere blev kaldt maniodepressiv sygdom, er en af de »store« psykiatriske sygdomme og forekommer med en prævalens på 1-2%. BP er karakteriseret ved episoder med depression og mani eller hypomani. Hvis der ud over depressioner forekommer manier, taler man om type I-lidelse, er det hypomanier, taler man om type II-lidelse. Denne opdeling stammer fra det amerikanske Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), men anvendes bredt i Europa og ventes at indgå i næste udgave af WHO’s International Classification of Diseases (ICD)-11.

Mange patienter med BP har symptomer på angst. For nogle er angsten et symptom ved depressionen (»angst og depression går hånd i hånd«), og den forsvinder, når patienten er stemningsneutral. En stor del af patienterne med BP har imidlertid en komorbid angstlidelse (Tabel 1), som også er aktiv, når den bipolare lidelse er i remission. Det anslås, at op mod halvdelen af alle med BP udvikler en komorbid angstlidelse i løbet af deres liv [1], og omkring en tredjedel udvikler mere end én komorbid angstlidelse [2]. Komorbid angstlidelse ved BP er underdiagnosticeret og har alvorlige konsekvenser, idet prognosen for patienter, der har komorbide angstlidelser, er væsentlig ringere end for dem, som ikke har en komorbid angstlidelse [1]. I denne artikel gennemgår vi konsekvenserne af en komorbid angstlidelse, mulige årsager samt principper for udredning og behandling.

FOREKOMST AF KOMORBID ANGSTLIDELSE

Den hyppige forekomst af samtidig angstlidelse og stemningssvingninger har været kendt siden den tyske psykiater Emil Kraepelin for godt 100 år siden beskrev manio-depressiv sygdom som en selvstændig enhed [3]. De lettere tilstande med blandede symptomer blev dengang rubriceret som »neurotiske lidelser«. I senere diagnoseklassifikationer udgik neurosebegrebet, og stemningslidelser og angstlidelser blev adskilt i forskellige kategorier, selv om meget tyder på en vis forbindelse mellem de to sygdomsområder [4].

Ved gennemgang af den foreliggende litteratur om komorbid angstlidelse ved BP ses, at omfanget veksler meget fra undersøgelse til undersøgelse. I en stor metanalyse fra 2015 fandt man en livstidsrisiko for komorbid angstlidelse ved BP på 45% (tre gange så høj forekomst som i baggrundsbefolkningen), og der var ingen forskel mellem BP-type I og BP-type II [5]. Analysen omfattede 40 studier med omkring 15.000 patienter med bipolar lidelse. Livstidsprævalensen for mindst én angstlidelse vekslede i de forskellige studier fra under 10% og helt op til 80-90%. De store forskelle kan delvis forklares ved forskellige studiepopulationer og metoder, men også ved manglende konsensus om begrebet »komorbid angst«, idet man i mange af studierne ikke har forholdt sig til, om patientens bipolare lidelse var i remission på undersøgelsestidspunktet eller ej. Meget tyder dog på, at angsten for størstedelen persisterer ud over de affektive faser. Således fandt man i en nyere metaanalyse (ti studier med over 2.000 patienter) med patienter, der havde BP i remission, at forekomsten af komorbid angstlidelse var på 35% [6].

KONSEKVENSER AF KOMORBID ANGSTLIDELSE

Generelt medfører angstlidelser, primære såvel som komorbide, begrænsninger i den almindelige livsudfoldelse, hvilket har store konsekvenser for den enkelte. Hvis man f.eks. pga. socialangst ikke er i stand til at møde op til undervisning på en uddannelse eller til møder på jobcenteret, eller hvis man pga. panikangst/agorafobi ikke er i stand til at handle i et supermarked eller benytte offentlig transport, giver det selvsagt store problemer.

Overordnet er komorbid angstlidelse ved BP associeret med en større symptombyrde i form af mere udtalte akutte sygdomsepisoder af både maniske og depressive symptomer [1], nedsat funktionsevne, større kognitive problemer og lavere livskvalitet [7, 8] end BP uden komorbid angstlidelse (Tabel 2).

Patienter med BP og komorbid angstlidelse har hyppigere og mere udtalte depressioner samt mindre forekomst af komplet remission mellem sygdomsfaserne end patienter med BP uden komorbid angstlidelse [9, 10]. BP og komorbid angstlidelse medfører dobbelt så høj risiko for komorbidt misbrug som BP uden komorbid angstlidelse [11]. I en række studier har man fundet større risiko for selvmordsforsøg hos patienter med BP og komorbid angstlidelse end hos patienter med BP uden komorbid angstlidelse, og i en metaanalyse af Schaffer et al fra 2015 baseret på otte studier fandt man, at risikoen var dobbelt så stor [12].

ÆTIOLOGI

Ætiologien ved komorbid angstlidelse hos patienter med BP er ikke afdækket, men årsagerne er multifaktorielle og omfatter genetiske faktorer, neurobiologi, traumer samt psykosociale faktorer [13]. Genetisk sammenhæng mellem angstlidelser og BP er størst for panikangst og obsessiv-kompulsiv tilstand [14, 15].

Inden for de seneste 10-15 år er der udført en række prospektive studier af risikofaktorer for udvikling af bipolar lidelse, og trods forskelle i metode og followupperiode har man i dem alle fundet højere forekomst af angstlidelse hos dem, som senere udviklede bipolar lidelse, end hos dem, som ikke udviklede bipolar lidelse [16, 17].

Meget tyder på, at der er en patofysiologisk sammenhæng mellem angst og BP, hvor en angstlidelse øger sandsynligheden for udvikling af BP. Dette underbygges af, at forekomsten af angstlidelse hos børn af patienter med BP i flere studier er dobbelt så høj som forekomsten i kontrolgruppen [17]. Den omvendte sammenhæng, at BP øger sandsynligheden for udvikling af angstlidelse, er en anden mulighed, som ikke udelukker den første. For dette taler, at angstsymptomer er en integreret del af symptombilledet ved BP [18], at en del patienter med BP oplever, at angstsymptomerne veksler og er værst i de perioder, hvor den bipolare sygdom er i udbrud (depression, blandingstilstand eller hypomani/mani) [19], og at forekomsten af komorbid angstlidelse lader til at være lavest hos patienter med nydiagnosticeret BP [11].

UDREDNING

De alvorlige konsekvenser af BP og komorbid angstlidelse understreger vigtigheden af at udrede personer med BP for angstlidelse tidligt i sygdomsforløbet (Tabel 3). Angstsymptomer er ofte forbundet med skamfølelse [20], og en del patienter underrapporterer eller undviger at tale om angsten, hvorfor det er vigtigt at spørge specifikt ind til dette. Særligt bør familiær disposition til angstlidelse og lav funktionsevne og/eller kognitive problemer give anledning til udredning for angstlidelse [21]. Ligeledes kan social isolation, hyppige afbud eller udeblivelser fra lægesamtaler være adfærd, som skyldes angst. I Tabel 4 vises en række symptomer, som er almindelige ved angstlidelse og bør give anledning til udredning. Udredningen foregår ved et grundigt diagnostisk interview, og der findes forskellige brugbare rating-skalaer, som kan benyttes i udredningen, f.eks. Angst-Symptom-Spørgeskemaet, som kan give en hurtig indikation på, hvilken angstform der eventuelt er tale om, og Hamilton Anxiety Rating Scale, hvormed man kan vurdere sværhedsgraden af angsten. Det er vigtigt at fastholde et fokus på angst ved BP over tid, da forekomsten af komorbid angst tilsyneladende stiger gennem sygdomsforløbet [11].

Ligeledes bør patienter, som har en primær angstlidelse, screenes for BP. Særligt bør familiær disposition til BP og kendskabet til tidligere depression vække mistanke. Tidligere depression kan være tegn på især BP-type II, da personer med denne lidelse typisk ikke søger hjælp i perioder med hypomani og derfor ofte fejldiagnosticeres som havende en primær depression. Hos en person med kendt angstlidelse og tidligere depression bør følgende faktorer give særlig mistanke om BP: tidlig debutalder (under 25 år) ved depression, psykotiske symptomer i forbindelse med depression, melankoliforme symptomer ved depression (påvirkning af fysiologiske parametre som søvn, appetit, libido mv.) og atypiske depressive symptomer som øget søvnbehov og overspisning af ofte kalorierige fødeemner [22].

BEHANDLING

Ved behandling af komorbid angst ved BP er det væsentligt, at den stemningsstabiliserende behandling er optimeret, og at patienten så vidt muligt er stemningsneutral, da komorbid angstlidelse ofte forværres i især depressive faser [1]. Herefter er det klinisk praksis at benytte psykoterapi i form af målrettet kognitiv adfærdsterapi (KAT), som har veldokumenteret effekt ved primære angstlidelser og i flere klinisk kontrollerede studier har vist effekt i behandlingen af komorbid angstlidelse ved BD, dog med visse begrænsninger i studiedesign [23, 24]. Andre terapiformer som f.eks. metakognitiv terapi er endnu ikke undersøgt i randomiserede studier. Psykofarmakologisk behandling målrettet den komorbide angstlidelse ved BP er også en mulighed, trods meget begrænset forskning med blot to klinisk kontrollerede studier på dette felt [1]. Det ene studie viste nogen effekt på angstsymptomerne af tillæg af olanzapin eller lamotrigin til igangværende behandling med lithiumcarbonat [25]. I det andet studie undersøgte man effekten af risperidon og kunne ikke påvise nogen [26].

Til primære angstlidelser er der veldokumenteret effekt af antidepressiv medicin i form af selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer. I forbindelse med bipolar lidelse kan brugen af antidepressiv medicin imidlertid være problematisk, da det kan medføre stemningsustabilitet og i visse tilfælde udløse en manisk/hypomanisk episode [27]. Brug af antidepressiv medicin til behandling af komorbid angst ved BD bør derfor ske varsomt og er sikrest, hvis patienten i forvejen er i behandling med et stemningsstabiliserende præparat [27]. Behandling med benzodiazepiner har velkendt anxiolytisk effekt, men bør pga. risiko for toleransudvikling og afhængighed som udgangspunkt begrænses til enkeltstående anfaldsbehandlinger eller behandling i kortere sammenhængende perioder, men langtidsbehandling kan være forsvarlig/nødvendig i enkelte tilfælde [28]. Ved kendt misbrugsproblematik bør behandling med benzodiazepiner undgås eller foregå med stor forsigtighed. Endelig anvendes pregabalin off-label til trods for, at præparatet endnu ikke er undersøgt til behandling af komorbid angst ved BP. Pregabalin er et antiepileptikum, et gammaaminosmørsyre (GABA)-derivat uden direkte effekt på GABA-receptorerne, med anxiolytisk effekt, og som ved primære angstlidelser har indikationen generaliseret angst.

KONKLUSION OG PERSPEKTIVER

Komorbid angstlidelse ved BP er underdiagnosticeret, men udbredt og medfører dårligere prognose end BP uden angstlidelse. Derfor er det vigtigt at have fokus på komorbid angstlidelse ved BP, og selv enkeltstående angstsymptomer bør føre til udredning. Behandling af komorbid angstlidelse ved BP er en specialistopgave, som bør varetages af en speciallæge i psykiatri og gerne ved et psykiatrisk center med regionsfunktion for affektive lidelser og om muligt i en længere periode end vanligt pga. den dårligere prognose. Trods bare to publicerede studier om psykofarmakologisk behandling af komorbid angst ved BP er der bred enighed om, at udgangspunktet er optimal stemningsstabilisering. Der er veldokumenteret effekt af KAT ved primære angstlidelser, og der synes at være en lignende effekt ved behandling af komorbid angstlidelse ved BP, men de foreløbige studier har mangler. Samlet mangler der longitudinelle studier af komorbid angstlidelse ved BP, så man kan belyse nogle af de ubesvarede spørgsmål, hvilket kan føre til bedre behandling.

Hvilke neurobiologiske processer ligger der bag den dårlige prognose, når begge disse lidelser forekommer samtidigt? Kan der være tale om en form for kindling eller sneboldeffekt, hvor den komorbide angst sænker tærsklen for nye sygdomsfaser ved BP, og hvor BP over tid øger angstniveauet?

Et særligt karakteristikum ved angst som psykopatologisk fænomen er, at det er en del af menneskets normale overlevelsesreaktion. Derfor kan angsten »bide sig fast«, når først den er blevet udløst i en given situation, sandsynligvis via neural synapsedannelse [29]. Ved bipolare depressioner forekommer der ofte angst, og måske udvikler denne angst sig i visse tilfælde til at blive vedvarende også i neutral fase. En sådan grundlæggende angstbelastning kan tænkes at medføre en lavere kapacitet for stress, hvilket gør, at nye faser af BP lettere udløses.

Korrespondance Rasmus Nejst Jensen. E-mail: nejst1@yahoo.dk

Antaget 17. marts 2021

Publiceret på ugeskriftet.dk 31. maj 2021

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V12200973