Ankelledsartrose

Symptomatisk ankelartrose rammer 1-4% af befolkningen [1] og er således en relativ sjælden tilstand sammenlignet med f.eks. knæartrose, som forekommer 8-9 gange hyppigere [2]. Morbiditet og funktionstab hos ankelartrosepatienter er sammenlignelig med, hvad der ses hos hofteartrosepatienter [3]. I modsætning til disse består populationen med ankelartrose primært af yngre erhvervsaktive personer [4].

Ankelartrose kan inddeles i primær, sekundær (reumatoid artritis og andre inflammatoriske ledsygdomme, hæmokromatose, hæmofili og postinfektiøs sygdom) og posttraumatisk artrose. Over 70% af tilfældene er på posttraumatisk baggrund, mens primær og sekundær artrose forekommer tilnærmelsesvis lige hyppigt [5]. Artrosen progredierer oftest til slutstadiet 10-20 år efter læsionens opståen [5]. De hyppigste gener og objektive fund ses i Tabel 1.

Røntgenbilleder af ankelleddet tages altid med belastning og viser typisk ledspalteafsmalning, subkondral sklerosering, eventuel fejlstilling (i både frontalt og sagittalt plan), osteofytter, påvirkning af syndesmosen eller andre tegn på tidligere frakturer. Se Figur 1 for typiske fund ved posttraumatisk artrose. Supplerende billeddiagnostik i form af CT, vægtbelastet CT, SPECT og MR-skanning kan bidrage med yderligere information. MR-skanning er den mest sensitive og specifikke noninvasive undersøgelse til vurdering af brusken i ankelleddet, mens SPECT-CT gør det muligt at korrelere morfologiske og biokemiske informationer i udredning af ankelartrose og kan hjælpe til at lokalisere isolerede læsioner i ankelleddet [7]. Figur 2 er en oversigt over udredning, visitation og behandling i Danmark.

NONOPERATIV BEHANDLING

Den nonoperative behandling inddeles i farmakologisk (analgetika/nonsteroide antiinflammatoriske stoffer), intraartikulære injektioner, fysioterapi, vægtreduktion, stabiliserende ortoser, sko med gængefunktion samt indlæg til korrektion af fleksible fejlstillinger [8, 9]. Målet er at reducere smerter, bevare mobilitet og funktion samt undgå eller udskyde behovet for operativ behandling [7]. Nonoperativ behandling bør forsøges før kirurgisk behandling [7] og er ofte en kombination af ovenstående tiltag [8].

Brug af stabiliserende ortoser i kombination med korrigerende indlæg for at bringe ankelleddet ud af en varus- eller valgusfejlstilling kan, hvis deformiteten er fleksibel, give symptomlindring [9]. Der findes dog ikke kliniske studier, hvor man redegør for effekten af ortoserne, og der kan være kompliansudfordringer [10]. Fodtøj med gænge kan forsøges, da dette kan nedsætte smerterne fra ankelleddet og forbedre gangafviklingen hos nogle patienter [8]. I de sjældne tilfælde, hvor operation er kontraindiceret, og de anførte konservative tiltag ikke hjælper, kan støbte statiske ortoser (fodledskapsler), som ophæver bevægelsen af ankelleddet og mindsker risikoen for progression af en fejlstilling forsøges.

Der findes en række forskellige injektionsbehandlinger. Hyppigst benyttes kortikosteroid eventuelt i kombination med hyaluronsyre (HA), men også blodpladeberiget plasma (PRP) eller mesenkymal stamcelleinjektioner kan forsøges. Dokumentation for effekten af disse behandlinger er begrænset, dog tyder noget på en vis effekt af HA og PRP [11]. Vægttab er dokumenteret som effektiv behandling ved andre artroseformer, men ikke ved ankelartrose. Vægtreduktion bør dog uagtet manglende videnskabelig dokumentation anbefales.

ARTROSKOPISK BEHANDLING

Kun i få studier har man dokumenteret effekten af artroskopiske procedurer til behandling af primær ankelartrose [12]. Posttraumatisk artrose kan vise sig som forreste ankel-impingement (både knogle- og bløddelsimpingement), osteokondrale defekter og »ledmus«. Disse tilstande kan ofte behandles succesfuldt med artroskopi [12]. Der er bedre resultater efter operation for bløddelsimpingement end for knogleimpingement, og jo mere udbredt ankelartrosen er, des dårligere er resultatet efter artroskopi [13]. Artroskopi kan heller ikke benyttes som eneste behandling af avanceret ankelartrose [13].

AKSEKORRIGERENDEOSTEOTOMIER

Mere end 50% af patienterne med artrose har fejlstilling af ankel og bagfod [14]. Hos patienter med posttraumatisk artrose vil to tredjedele med tiden udvikle en skævstilling (tilt) af talus i fodgaflen [15] i kombination med asymmetrisk bruskmangel eller egentlige knogledefekter i ankelleddet. Der vil ofte være instabilitet af ankelleddet, syndesmosepåvirkning og varus- eller valgusfoddeformiteter. Som et alternativ til ankelartrodese (AA) eller total ankelalloplastik (TAA) kan man her overveje aksekorrigerende osteotomier (AO).

Indikationen for AO er asymmetrisk ankelartrose med varus- eller valgustilt af talus, hvor mindst 50% af den tibio-talare ledflade er bevaret, malunion efter ankelfraktur, osteokondrale skader og aksekorrektion før TAA eller AA [14]. Relative kontraindikationer er bagfodsinstabilitet og alder over 70 år. Absolutte kontraindikationer er bagfodsinstabilitet, der ikke kan håndteres med ligamentrekonstruktion, svære vaskulære eller neurologiske deficit, inflammatorisk lidelse, reduceret knoglekvalitet og akut eller kronisk infektion i anklen [14].

Operationsteknisk vælges der mellem åbnende eller lukkende osteotomi af tibia. Den supramallolære tibiaosteotomi kan suppleres med en intraartikulær osteotomi på tibialedfladen for at genskabe kongruensen [16]. Oftest er det nødvendigt at supplere tibiaosteotomien med en fibulaosteotomi.

Den mediale malleol kan ved længerevarende fejlstilling af ankelleddet deformeres, således at der opstår en breddeøgning af fodledsgaflen uden samtidig påvirkning af syndesmosen. I disse tilfælde vil der være behov for en infrasyndesmotisk tibiaosteotomi for at genskabe kongruensen i ankelleddet [17]. Det er en forudsætning for et godt resultat efter korrigerende osteotomier, at man opnår en neutral stilling af bagfoden med en korrigeret tibio-talo-kalkanær akse og et ikkedeformerende akillessenetræk [14]. Aksekorrigerende operationer er teknisk krævende og forudsætter erfaring med såvel disse som supplerende indgreb herunder bløddelsteknikker, subtalære, dobbelte eller tripel artrodeser, ligamentrekonstruktioner, senetranspositioner samt diverse osteotomier på foden, specielt calcaneusosteotomier. AO giver gode langtidsresultater, og mindre end 10% af patienterne har behov yderligere kirurgi med indsættelse af TAA eller udførelse af AA senere [14].

ANKELPROTESER

Inspireret af gode resultater efter hofte- og knæprotesekirurgi var det naturligt at udvikle en total ankelprotese. I 1970’erne indsatte Lord & Marotte de første egentlige ankelproteser om end med skuffende resultat. I stedet for at forlade idéen blev den videreudviklet, særligt fra dansk side af Kofoed [18], og der findes nu adskillige protesedesign. TAA karakteriseres ud fra en række designmæssige forhold, såsom antal komponenter, hvor polyethylenmenisken kan være fikseret til tibiakomponenten (tokomponentprotese) eller være mobil (trekomponentprotese), komponenternes geometri, kongruens og størrelse, operationsteknik, fiksering af komponenterne, coatning og protesens overflade. I Europa benyttes der typisk trekomponentproteser, mens der i USA primært benyttes tokomponentproteser, uden at der er påvist en sikker forskel i postoperativt resultat imellem de to typer [19].

TAA udføres på et af tre højtspecialiserede centre i Danmark. Den primære indikation er ankelartrose i slutstadiet hos patienter uden kontraindikationer. Hos disse patienter medfører protesekirurgi gode resultater med høj patienttilfredshed [20]. De hyppigste postoperative komplikationer er medial malleolfraktur, nerveskade, forsinket eller manglende sårheling samt infektion. På længere sigt ses der komplikationer som cysteudvikling, løshed/havari af protsekomponenter samt impingement og heterotop ossifikation. Komplikationsraten afhænger af kirurgernes erfaring, faktorer hos patienten samt protesetype og opgives typisk til at være 5-15% [20].

Der har været en tendens til at undlade protesekirurgi hos yngre (< 40-50 år) ud fra forestillingen om, at proteseoverlevelsen var dårligere hos disse. Dette synes ikke at være tilfældet [21]. Det er påvist, at ældre har færre postoperative smerter end yngre patienter, hvilket formentlig skyldes et lavere aktivitetsniveau [21]. Har patienten et ønske om at deltage i sport med hyppige, kraftbetonede stillingsskift (f.eks. tennis eller fodbold på et højere plan), må man overveje, om det er mere hensigtsmæssigt med en ankelartrodese (AA). Der er dog evidens for, at patienter efter TAA kan dyrke sport på et relativt højt niveau [22].

Ved mere komplekse fejlstillinger i ankelleddet kan der tilbydes TAA, men der er i disse tilfælde behov for supplerende aksekorrigerende eller stabiliserende procedurer.

En væsentlig faktor inden for protesekirurgien er langtidsoverlevelsen. Over de seneste år er der sket en stor udvikling af proteserne. Den seneste nordiske opgørelse har vist en fem- og tiårsoverlevelse på henholdsvis 81% og 69% ved ældre protesedesign og 88% og 84% ved de nyeste [23].

ANKELARTRODESE

AA betragtes af nogle som førstevalg til behandling af ankelartrose i slutstadiet. Operationen benyttes ved alle typer artrose samt til revision af TAA, hvor indsættelse af en ny protese ikke er en mulighed. Teknikken blev først beskrevet af Albert i 1879 [24] og blev senere forfinet af Charnley med brug af kompression over artrodesen [25]. Der er nu beskrevet over 30 forskellige metoder til AA i litteraturen [26]. Disse spænder fra artroskopisk artrodese med skruefiksation til åben artrodese med enten ekstern fiksering eller intern fiksering med skinner, skruer eller marvsøm. Fælles for metoderne er, at der opnås acceptable objektive og subjektive resultater med 80-100% helingsrate og reduktion af smerter samt mulighed for tilbagevenden til fysisk aktivitet/job [26]. Valget af operativ teknik baseres på kirurgens præferencer og erfaring, patientens behov samt anklens morfologi, bløddelsforhold, neurovaskulære forhold og patientens komorbiditeter. Den gennemsnitlige komplikationsrate er 11,2%, og de hyppigste komplikationer er non-union og artroseudvikling i tilstødende led. Øvrige komplikationer er sårhelingsproblemer, infektion og fraktur [27].

I modsætning til knæ- og hoftekirurgi, hvor artrodese kun gennemføres som nødløsning, kan AA som anført benyttes ved svær ankelartrose. Tendensen går i retning af, at AA kun benyttes i tilfælde, hvor TAA er kontraindiceret. Det gælder, f.eks. når patienten har betydende neuropati, dårlig knoglekvalitet (cyster, osteonekrose og osteoporose), manglende malleoler eller ligamentapparat, svær hypermobilitet og -laksitet af led eller følger af dyb infektion [28].

Der har været betydelig videnskabelig fokus på forskellen mellem AA og TAA. Biomekaniske studier [29] indikerer, at ankelprotesen bringer biomekanikken meget tæt på det normale, hvorimod AA ændrer den betydeligt. Biomekanikken har stor betydning for evnen til at afvikle gang og for belastningen af de tilstødende led. AA øger som anført risikoen for artrose i de tilstødende led [30]. Dette kan senere nødvendiggøre tripelartrodese, som oven i en AA kan medføre panartrodese, hvilket giver et væsentligt funktionstab for patienten.

Pga. gode resultater med TAA er AA således en procedure, der bør udføres i langt mindre omfang end tidligere. AA er dog fortsat en væsentlig procedure til behandling af ankelartrose med godt resultat hos udvalgte patienter.

KONKLUSION

Ankelartrose forekommer relativt sjældent sammenlignet med andre artroseformer. Det er en invaliderende lidelse, som kan behandles effektivt. Der er mange forskellige behandlingsstrategier lige fra noninvasive konservative tiltag, over blokader til ledbevarende kirurgi såsom artroskopisk kirurgi samt aksekorrigerende operationer og ultimativt ledofrende artrodese- eller protesekirurgi. Den kirurgiske behandling af ankelartrose bør foregå på centre med regionsfunktion og højtspecialiseret funktion, når protesekirurgi vurderes at være mulig.

KORRESPONDANCE: Christopher Jantzen. E-mail: Christopherjantzen@gmail.com ANTAGET: 18. juni 2020 PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 12. oktober 2020 INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk