Ano/rektoskopi

Sekvensen af kliniske undersøgelser i forbindelse med ano/rektoskopi er: 1) inspektion af det anale og perianale område, 2) anal- og rektaleksploration fulgt af 3) anoskopi og eller rektoskopi.

Anoskopi

Anoskopi er den bedst egnede metode til inspektion af analkanalen.

Indikation

Anale smerter, kløe, svien, frisk blødning eller sekretion. Ved anoskopi kan man diagnosticere interne hæmorroider, fistelåbninger, kroniske fissurer, analcancer, kondylomer samt inflammatoriske tilstande i analkanalen og ved den anorektale overgang.

Kontraindikation

Eneste kontraindikation er smerter. Hos den bedøvede patient er der ingen kontraindikationer.

Forberedelse af patienten

Ingen. Selv ved rektal obstipation vil analkanalen kunne inspiceres efter optørring.

Instruktion af patienten

Patienten informeres om, at undersøgelsen kan opleves ubehagelig, men normalt ikke er smertefuld. Dette gælder dog ikke, hvis der efter inspektion eller rektaleksploration er fundet tegn på fissur, tumor, tromboseret hæmorroide eller fistel. I disse tilfælde bør patienten informeres om, at undersøgelsen kan være så smertefuld, at det vil være hensigtsmæssigt at anlægge lokalanæstesi. I sjældne tilfælde, særligt ved analcancer, er universel anæstesi nødvendig. Undersøgelsen er ikke forbundet med risici.

Redskaber og utensilier

Ved anoskopi kan analkanalen og den rektoanale overgang inspiceres. Anoskoper er tubulære instrumenter, som fås i forskellige udformninger dels som flergangsinstrumenter af metal, dels som engangsinstrumenter af kunststof i længder mellem 7 og 10 cm. Anoskoperne kan være lige eller skråt afskårne. Sidstnævnte kan være en fordel i forbindelse med håndteringen af instrumenterne. Flergangsanoskoper kan fås med indbyggede lyskilder, mens engangsanoskoper leveres i udformninger, der tillader montering direkte på en standardlyskilde af samme type, som anvendes til rektoskoper. Ved anvendelse af engangsanoskoper uden lyskilde, som er de hyppigst anvendte, er det vigtigt, at der bag undersøgeren er monteret en lampe, som giver god lysgang ind i skopet. Anvendelse af lys fra et løst lyslederkabel er derimod uhensigtsmæssigt, idet undersøgeren da ikke har en hånd fri til instrumentering og optørring gennem skopet.

Det er nødvendigt at have vat- eller gazepinde til optørring samt adgang til biopsitænger. Det samme udstyr, som bruges til rektoskopi, kan anvendes til anoskopi. Endvidere er det ved anoskopisk fisteldiagnostik vigtigt at have små bøjelige metalsonder - både de tynde Bowmans sonder og de lidt tykkere myrtebladssonder.

Procedure

Patienten lejres i gynækologisk leje eller i knæ-albue-leje evt. på et specielt vippebord, hvorimod sideleje er uegnet til anoskopi. Anoskopet indsmøres i eksplorationscreme og indføres med obturator isat. Indføringen sker med én hånd, så undersøgerens anden hånd er fri til håndtering af instrumenterne. Når skopet er indført, fjernes obturatoren, og anoskopet trækkes tilbage til linea dentata. Papiller, krypter og eventuelle fistelåbninger kan inspiceres direkte, og under inspektionen kan man bede patienten presse, så man kan vurdere graden af hæmorroider eller en eventuel mucosaprolaps. Afhængigt af fundene foretages med den frie hånd podning, biopsi eller eventuelt terapeutiske procedurer (hæmorroideligatur, elektrokoagulation etc.). Ved evt. sondering af mulige fistler gennem eksterne åbninger skal man altid være opmærksom på risikoen for en via falsa.

Efterfølgende kontrol af patienten

Hvis undersøgelsen er udført uden anæstesi kræves ingen observation eller kontrol.

Risici

Der er ingen risici forbundet med selve anoskopien.

Kommentar

Undersøgelsen skal forudgås af rektaleksploration. Dels vil man kunne palpere en kronisk fissur eller fistelgang, perianal induration eller tumorvæv, hvilket kræver, at anoskopien udføres i lokalanæstesi, og dels kan man palpere området bagtil ved den anorektale overgang, som kan være vanskeligt at inspicere.

Rektoskopi

Rektoskopi har hidtil været den anbefalede metode til inspektion af rectum. Dette er imidlertid ved at være historie, idet den metode, der anbefales i dag (bl.a. under henvisning til MTV-rapporten: Kræft i tyktarm og endetarm - diagnostik og screening. Medicinsk Teknologivurdering 2001; 3 (1). Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen), er fleksibel sigmoideoskopi. Da rektoskopi formentlig fortsat vil have en vis udbredelse i en overgangsperiode, skal de hidtidige indikationer og teknikken ved undersøgelsen kort beskrives.

Indikation

Rektoskopi har været anvendt ved de samme symptomer som beskrevet for anoskopi, idet de nævnte symptomer kan forårsages af lidelser såvel i analkanalen som i rectum. Hertil kommer et ændret afføringsmønster og ukarakteristiske abdominalsmerter, hvor colonudredning er indiceret. Rektoskopien skal da kombineres med en dobbeltkontrastrøntgenundersøgelse af colon. Både på denne indikation og ved udredning af blødning per anum bør rektoskopi dog erstattes af fleksibel sigmoideoskopi, som har en større diagnostisk specificitet og sensitivitet. Ved palpable forandringer i rectum, og især ved mistanke om tumor, inspiceres og biopteres rektoskopifundet. Fastlæggelse af den præcise afstand fra underkanten af en tumorproces til analåbningen (linea dentata), som er afgørende for valget af operationsmetode, sker fortsat bedst ved måling på rektoskopet. Endelig er rektoskopi velegnet til diagnostik af infektiøs proctitis og monitorering af behandlingseffekten ved colitis ulcerosa.

Kontraindikation

Der er ingen kontraindikationer bortset fra smerter hos den ubedøvede patient. Særlig forsigtighed må dog udvises hos patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom, hvor en vis, om end ringe, perforationsrisiko er til stede.

Forberedelse af patienten

Tarmudtømning er i de fleste tilfælde unødvendig og direkte uhensigtsmæssig, hvis indikationen er mistanke om proctitis, idet selve udrensningen ofte medfører en let inflammatorisk reaktion, som kan vanskeliggøre proctitdiagnostikken. For at sikre fuldt overblik over rectum i forbindelse med tumordiagnostik er udtømning dog hensigtsmæssig. Denne kan foretages med et laksativt suppositorium eller klysma 1-2 timer før undersøgelsen.

Instruktion af patienten

Undersøgelsen kan være forbundet med let ubehag, hvis der indblæses luft i rectum, og undertiden lette smerter på grund af træk i tarmen under fremføring af rektoskopet. Ubehag efter undersøgelsens afslutning vil forsvinde, når den indblæste luft er afgået. Hvis der er taget biopsi, skal patienten instrueres om at henvende sig til læge eller hospital, hvis der opstår smerter i underlivet eller blødning.

Redskaber og utensilier

Rektoskoper findes dels som flergangsinstrumenter af metal og dels som engangsskoper af stift plastikmateriale. Længden er normalt 25 cm og standarddiameteren 1,9 cm. Der findes rektoskoper med en større diameter (op til 4 cm), som primært er beregnet til operative procedurer som fx fjernelse af større polypper. Endvidere findes børnerektoskoper med en diameter på 1,1 cm.

Rektoskopet er forsynet med en obturator, som fjernes, når instrumentet er indført gennem analkanalen. En rektoskopansats, der monteres på skopet, består af et vindue, som holdes lukket under undersøgelsen for at fastholde udspilingen af rectum, en fiberlyskilde og en ballon til opblæsning af rectum. Som supplerende instr umentarium er sug eller lange vatpinde til optørring samt biopsitænger nødvendige. Sidstnævnte findes med forskellige udformninger af vinklet bid. Til slimhindebiopsier anbefales tænger med et lille bid, mens større biopsitænger kan anvendes til tumorbiopsier.

Procedure

Patienten lejres oftest af kirurgen i stensnitleje, mens medicineren foretrækker knæ-albue-leje, som sikrer et bedre overblik og letter fremføringen af rektoskopet. De nævnte forskelle i specialernes tradition skyldes de forskelle, der har været i det primære formål med undersøgelsen (tumordiagnostik vs. monitorering af inflammation).

Der indledes med rektaleksploration, dels for at sikre fri passage gennem analkanalen og dels for ikke at overse tumorprocesser bagtil og helt analt i rectum, hvor oversigten gennem rektoskopet kan være vanskelig.

Rektoskopet indføres med obturator, velindsmurt i eksplorationscreme. Når skopet er ført gennem analkanalen (3-4 cm) fjernes obturatoren, og vinduet lukkes/påsættes, hvorefter skopet føres videre frem mod venstre og nedad og derefter fremad under synets vejledning og under hensyntagen til, at lumen primært findes anteriort i retningen mod venstre (Fig. 1 ). Er det primære formål med undersøgelsen tumordiagnostik, indblæses samtidigt luft for at bedre oversigten. Hele rectum, dvs. 18-20 cm, inspiceres. Den detaljerede inspektion af rektalslimhinden sker under tilbagetrækningen af skopet.

Ved patologiske fund kan man bioptere efter åbning af rektoskopvinduet. Udføres rektoskopi i forbindelse med diaréudredning eller for at vurdere graden af inflammation, undlades luftinsufflation i rectum, og der biopteres fra bagvæggen under omslagsfolden (<12 cm oppe), idet mekanisk distension af slimhinden undgås. Biopsistedet komprimeres om nødvendigt et par minutter med en vatpind for at standse en eventuel blødning.

Efterfølgende kontrol af patienten

Kontrol efter undersøgelsen er ikke nødvendig, men patienten skal oplyses om, at blødning kan forekomme, hvis der er udført bioptering.

Risici ved indgrebet

Perforation under indføring af rektoskopet er beskrevet, men forekommer så sjældent, at der ikke findes sikre tal for hyppigheden. Denne risiko burde være elimineret, når indføringen sker under synets vejledning. Risikoen for perforation i forbindelse med biopsi er derimod reel, særligt ved en inflammeret tarm. Slimhindebiopsi i denne situation bør derfor tages på bagvæggen og så langt analt, at man med sikkerhed er under omslagsfolden. Efter bioptering bør der ikke udføres røntgenundersøgelse af colon før tidligst efter tre døgn af hensyn til perforationsrisikoen. Blødning er ligeledes en risiko efter biopsi, men i de fleste tilfælde opnås primær hæmostase ved kompression. Om nødvendigt udføres elektrokoagulation.

Reprints: Jørgen Rask Madsen , medicinsk gastroenterologisk afdeling C-112, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

E-mail: jrrm@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget den 29. maj 2001.

Amtssygehuset i Herlev, kirurgisk gastroenterologisk afdeling D og medicinsk gastroenterologisk afdeling C.