Anorexia nervosa i graviditet og barselsperiode

Anorexia nervosa (AN) karakteriseres ved tilsigtet vægttab med resulterende undervægt, et forvrænget kropsbillede og en samtidig massiv angst for at tage på (Figur 1). I Danmark estimeres prævalensen af AN blandt kvinder at være knap 1% og højest blandt kvinder i den fødedygtige alder [1-4].

AN tilhører i lighed med bulimia nervosa og binge-eating disorder gruppen af spiseforstyrrelser, som er specificeret i WHO’s sygdomsklassifikationssystem ICD-11. I litteraturen beskrives også eating disorders not otherwise specified, herunder ortoreksi og megareksi, som endnu ikke er anerkendt som diagnoser.

I denne artikel fokuseres på AN, da sygdommen er forbundet med betydende maternelle, føtale og neonatale risici. Graviditet hos kvinder med AN betragtes som en højrisikograviditet, der kræver løbende vurdering og behandling [3-7]. Angst, depression, OCD, autisme, opmærksomheds- eller personlighedsforstyrrelser er hyppige komorbiditeter blandt disse kvinder, hvilket kan medvirke til yderligere udfordringer for den kommende mor og barn [2, 8-11]. Nedenunder gennemgås den nyeste viden om gravide og barslende kvinder med AN, herunder mulige organisatoriske modeller, hvor hensigtsmæssige forløb sikres.

FERTILITET

Lavt BMI er en velkendt risikofaktor for infertilitet. Lavt BMI, ekstrem træning og psykisk stress er de hyppigste årsager til hypothalamisk dysfunktion, som potentielt kan medføre afkortet lutealfase, anovulatoriske menstruationscyklusser og i de mest udtalte tilfælde amenoré [12].

Kvinder, som er remitteret fra en anorektisk spiseforstyrrelse, synes ikke at have senfølger eller komplikationer vedrørende fertilitet/fekunditet [13, 14]. Op til halvdelen af alle graviditeter hos kvinder med AN har man fundet ud af, er uplanlagt [13].

KOMPLIKATIONER I GRAVIDITETEN OG I BARSELSPERIODEN

Lavt prægravidt BMI og/eller utilstrækkelig vægtøgning samt mangelfuld ernæring er risikofaktorer for føtale og maternelle komplikationer [15]. Der ses en højere prævalens af rygning (7,9%) blandt gravide med aktiv AN, men dette forklarer kun delvist de perinatale komplikationer [16].

Risikoen for graviditetskomplikationer er særligt høj hos gravide med aktiv AN. Dog findes også bekymring for gravide med remitteret sygdom, da risikoen for reaktivering af AN er høj [2, 6, 9, 13, 17]. Nedenunder opsummeres de maternelle komplikationer under graviditet og barselsperiode samt de vigtigste føtale og neonatale komplikationer.

Maternelle komplikationer

Gravide med aktiv AN har en høj risiko for hyperemesis (relativ risiko (RR) 4,9; 95% konfidens-interval (KI) 3,5-6,9) sammenlignet med gravide uden AN [3]. Anæmi er også en hyppig komplikation i graviditeten og forbundet med øget risiko for negative neonatale og maternelle udfald [18]. Det skønnes, at uden jerntilskud i graviditeten vil en tredjedel af gravide have jernmangelanæmi [19]. Risikoen for anæmi er fordoblet hos gravide med aktiv AN sammenlignet med gravide uden anamnese med AN (RR 2,1; 95% KI: 1,3-3,2) [3].

Der findes øget risiko for præterm fødsel [3, 4]. Stress og følgende øgning af kortisolniveauet hos den gravide er beskrevet som mulig årsag for sidstnævnte komplikation [3, 4].

Hos gravide med en tidligere spiseforstyrrelse er der risiko for reaktivering af symptomer i graviditeten (en tredjedel af gravide). Risikoen er størst inden for de første 20 uger af graviditeten samt efter fødslen [9, 11]. Litteraturen beskriver også en risiko på 23-40% for udvikling af en efterfødselsdepression blandt gravide med spiseforstyrrelse sammenlignet med gravide uden spiseforstyrrelser, hvor tallet estimeres til 7,5-10% [6, 9-11, 20]. Desværre differentierer studierne ikke spiseforstyrrelserne i subtyper [2, 9, 11].

Føtale og neonatale komplikationer

De hyppigst beskrevne føtale/neonatale komplikationer ved aktiv AN under graviditet er small for gestational age (SGA), intrauterin growth restriction (IUGR), lav fødselsvægt og præmaturitet [4, 7, 11, 13].

Disse komplikationer er forbundet med øget neonatal morbiditet og mortalitet [21-23].

Hos gravide med aktiv AN er risikoen for SGA fundet øget svarende til en odds ratio (OD) på 1,6 (KI: 1,3-1,8) i forhold til gravide uden AN [16]. Risikoen for SGA er også fundet øget hos gravide med tidligere AN, dog mindre markant [18]. RR for IUGR estimeres til 1,54 (95% KI: 1,11-2,13) [7].

Præmaturitet er forbundet med den øgede risiko for præterm fødsel ved aktive AN-symptomer [3].

BARSELSFORLØB OG AMNING

Barselsforløb

For kvinder med aktiv AN er den første tid efter fødslen ofte meget sårbar. Nogle kvinder oplever en direkte tilbagevenden til den spiseforstyrrede adfærd, som de havde før graviditeten. Andre oplever den første tid som en stabil periode, hvor de har lidt ro i forhold til spiseforstyrrelsessymptomerne, da fokus er på den nyfødte [5, 11, 24].

Kvinder med aktiv AN fortsætter typisk med opfølgning i psykiatrien efter fødslen. For kvinder med anamnestisk AN, men uden et psykiatrisk forløb under graviditeten vil sundhedsplejerske og praktiserende læge (ved otteugerskontrol) være nogle af de vigtigste aktører i forhold til at identificere en reaktivering af AN eller en efterfødselsdepression [24].

Amning

Der er lavere incidens af amning hos mødre med AN sammenlignet med mødre uden AN [6]. Ofte oplever flere af mødrene en løbende konflikt mellem AN og barnets behov. Nogle mødre holder fast i amningen som en mulighed for vægtregulering. Andre forsøger at vedligeholde et stabilt spisemønster ud fra barnets gavn [25, 26]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at amning kræver et højt energiindtag (min. 2.000-2.100 kJ dagligt), og mødrene bør derfor opfordres til varieret kost indeholdende en høj mængde protein og energi [6].

Organisering af svangreomsorgen for kvinder med AN

Gravide med AN bliver som udgangspunkt visiteret til niveau 3 i henhold til svangreomsorgen, som indebærer et differentieret tilbud (Tabel 1) [19].

Et tværfagligt samarbejde mellem praktiserende læge, jordemoder, obstetriker, sundhedspleje, evt. kommunal familieafdeling og psykiater er af stor betydning for graviditetens forløb, kvindens sundhed og barnets helbred [19]. Ligeledes findes tidlige og tværsektorielle indsatser gavnlige [5, 6, 9, 11, 13]. Tværfagligt samarbejde kan bl.a. indebære konferencer mellem obstetriker, jordemoder og psykiater, hvor særligt syge patienter diskuteres. Vurderes der at være behov for særlig støtte for det kommende barn eller familien, har man som sundhedsfaglig aktør skærpet pligt til at sende underretning til hjemkommunens familieafdeling. Der foretages altid underretning, hvis patienten/familien følges i spædbarnspsykiatrisk regi samt individuel vurdering, om der er behov for netværksmøde. De kommende forældre bør altid orienteres, inden en underretning sendes [19].

Praktiserende læge

Den primære visitation via egen læge er essentiel for en målrettet graviditets-, fødsel- og barselsindsats for gravide med tidligere eller nuværende AN, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger [19]. Ved første graviditetsbesøg udarbejdes svangrejournalen, hvor BMI udregnes på baggrund af kvindens højde og vægt. Ved BMI < 18,5 kg henvises den gravide til obstetrisk vurdering [19]. Sparsom vægtøgning i andet trimester, hyperemesis ud over 20-ugers gestationsalder, anamnese med tidligere spiseforstyrrelse, depression eller ekstrem kostregulering er advarselstegn [27]. Ved prægravid BMI < 18,5 kg anbefales en vægtøgning af 12,5 kg til 18,5 kg [19].

Et screeningsværktøj, f.eks. SCOFF, kan benyttes, hvis AN mistænkes (Figur 2). To eller flere positive svar kan understøtte et behov for yderligere udredning og kontrol. Redskabet er vejledende og ikke valideret til brug hos gravide [28].

Kontrol ved jordemoder

I jordemoderkonsultationen bør der spørges direkte til symptomer på AN. Derudover skal der være skærpet opmærksomhed på symptomer på truende for tidlig fødsel, lille klinisk fosterskøn og stagnerende fostertilvækst samt depression og angst jf. risikofaktorer. Jordemoderen bør tale med den gravide om forventninger til fødsel og amning samt formidle kontakt til sundhedsplejersken, mhp. at denne kommer på hjemmebesøg allerede i graviditeten.

Kontrol ved obstetriker

Obstetriske kontroller i et graviditetsforløb med AN, især ved aktive symptomer, skal inkludere opfølgning af klinisk tilstand og fostertilvækst. Ved vigende fostertilvækst vil der være et behov for hyppigere tilvækstskanninger og evt. forløsning prætermt ved tegn til svær IUGR med påvirkede flow og/eller kardiotokografi. Ved tiltagende plukkeveer eller smerter skal der være opmærksomhed på eventuelle tegn på præterm fødsel.

Ligeledes er det vigtigt at sikre, at den gravide ikke lider af mangeltilstande, samt at hun tager relevante vitamintilskud. Der er nyligt publiceret et større systematisk review med anbefalinger for biokemiske kontroller, som inkluderer natrium, kalium, magnesium, fosfat, klorid, jern, vitamin D, blodsukker, levertal, C-reaktivt protein og fuldt rødt blodbillede [6]. Ved svære mangeltilstande i graviditeten kan der forekomme sinusbradykardi og ledningsforstyrrelser, hvorfor der anbefales et ekg i disse tilfælde [6].

Fra begyndelsen af graviditetskontrollerne skal tværfagligt forløb overvejes.

Plan for obstetriske kontroller kan bedst udarbejdes fra visitationen til fødestedet og justeres under graviditeten i takt med udvikling, både i obstetrisk og psykiatrisk regi.

Kontrol i psykiatrien

Ved identifikation af en aktiv AN eller bekymring om reaktivering af AN hos en gravid (især hos en førstegangsfødende) bør henvisning til et specialiseret psykiatrisk forløb altid drøftes med den gravide.

Den specifikke psykiatriske behandling af AN varetages af et team af psykiatere, psykologer, specialuddannede sygeplejersker og diætister og vil inkludere hyppige (ugentlige) vægtkontroller.

Det er vigtigt at fastlægge, om det er psykiater eller obstetriker, der initierer blodprøvekontroller, iværksætter behandling for mangeltilstande og følger op på vægtdynamik, som kan opleves traumatisk.

Et tæt samarbejde mellem psykiatri og obstetrik er essentielt for at optimere behandlingen og give plads til, at kvinden kan udvikle den præ- og postnatale tilknytning til barnet, under mindst mulig belastning og stigmatisering [6, 11].

Forebyggende spædbørnspsykiatrisk indsats

Morens AN kan påvirke barnet på en række centrale områder, herunder eget forhold til mad og krop. En del af børnene udvikler selv en decideret spiseforstyrrelse, og nogle af børnene får en tendens til at påtage sig et for stort ansvar i familien [4, 24].

Mødre med aktiv eller tidligere AN kan have højere grad af bekymringer i forhold til overvægt hos deres barn samt være mere restriktive i forhold til deres tilgang til barnets måltider end mødre uden anamnese med AN [29]. Det er i denne sammenhæng afgørende, at der sættes relevant ind, ikke blot i forhold til den spiseforstyrrede forælder, men også i forhold til familiens samlede situation.

Ambulatorium for spæd- og småbørn er bl.a. specialiseret i forebyggende indsats under en graviditet og i den første tid efter fødslen. Familier, hvor en kommende forælder har psykisk sygdom og forløb i offentlig psykiatrisk regi, kan henvises til spædbørnspsykiatrien. Det terapeutiske fokus i graviditeten er bl.a. forældrenes egne forestillinger om sig selv som forældre, om relationen samt den kommende forælders mentalisering i forhold til det kommende barn og deres indbyrdes relation. Efter fødslen hjælpes og støttes forældrerollen. Morens spisning er også et vigtigt fokuspunkt i forhold til den forebyggende indsats efter fødslen.

KONKLUSION

Det er vigtigt at optimere behandling af kvinder med AN inden en eventuel graviditet, da aktiv AN er forbundet med højere risiko for mor og barn end anamnestisk AN [16]. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde omkring graviditetsforløb med AN er essentielt, da det er tale om højrisikogravide med behov for opfølgning, behandling og støtte på tværs af specialer og sektorer [5, 6, 11, 14].

Korrespondance Josephine Maria Nolte. E-mail: mjnolte17@gmail.com

Antaget 16. november 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 2. januar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V05220352