Anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor

Nyere forskning peger på, at anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor (EIIS) er en vigtig, ofte overset differentialdiagnose til anstrengelsesudløst astma. EIIS er karakteriseret ved astmalignende symptomer, men adskiller sig herfra ved inspiratorisk hindring, hurtig bedring og manglende effekt af bronkodilaterende medicin. Forekomsten af EIIS angives at ligge på 5-27%, og tilstanden findes hos både børn og voksne. Patofysiologien, patogenesen og behandlingen er uafklaret. En større undersøgelse, hvori nogle af disse punkter søges afklaret, er dog undervejs.

Når en ellers rask ung person klager over respirationsbesvær og dyspnø ved fysisk anstrengelse, har man længe, hvis hjertelidelse kan udelukkes, kun haft to hoveddiagnoser at arbejde med, nemlig astma eller dårlig kondition. Kan personen antages at være i god kondition, falder konklusionen nemt på anstrengelsesudløst astma (EIA), og bronkodilaterende medicin udskrives.

Imidlertid har man i et studie vist, at kun halvdelen af en gruppe voksne, som man på baggrund af følgende symptomer: hvæsende/pibende vejrtrækning, anfald af dyspnø og/ eller irritationshoste, havde formodning om, havde astma, rent faktisk havde astma med tegn på bronkial hyperreaktivitet [1]. I et andet studie var der ligeledes tvivl om diagnosen, idet en tredjedel af astmapatienterne havde astmasymptomer uden positiv bronkial provokationstest [2]. Samtidig viste et studie af børneastmatikere, som ikke kunne kontrolleres med relevant medicinsk behandling, at kun 15% havde astma, hvis diagnosen blev baseret på både symptomer og positiv bronkial provokationstest og ikke på symptomer alene [3]. Resultaterne af disse studier peger på, at der findes andre årsager til udtalte vejrtrækningssymptomer ved anstrengelse end astma eller dårlig kondition hos ellers raske børn og voksne.

Formålet med denne oversigtsartikel er at diskutere en af disse differentialdiagnostiske muligheder, nemlig anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor (EIIS), som er karakteriseret ved astmalignende symptomer, og som derfor kan give diagnostiske vanskeligheder.

Metode

Med anvendelse af søgeordene: exercise-induced stridor, vocal cord dysfunction, exercise-induced laryngomalacia, adult laryngomalacia og exercise-induced laryngochalacia fandtes i MEDLINE og Cochrane knap 100 engelsk- eller nordisksprogede artikler, der var blevet publiceret inden for de seneste 40 år. Ved gennemgang af hvert eneste resume ekskluderedes 20, som viste sig at tilhøre andre emnekredse, hvilket resulterede i 80 relevante artikler, der omhandlede EIIS eller EIIS-lignende tilfælde. Disse blev gennemgået nærmere, og mulige nye referencer, som var inkluderet i deres referencelister, blev med-taget. Dette resulterede i seks nye relevante referencer. Herved blev der således fundet 86 casebaserede studier med patienter med EIIS og enkelte oversigtsartikler, men ingen større populationsbaserede studier.

Symptomer ved anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor

Alle patienterne med EIIS havde astmalignende symptomer både under og efter fysisk aktivitet. Symptomerne bestod i hvæsende vejrtrækning, dyspnø, tæthedsfornemmelse i bryst og hals samt hoste [4-19]. Tillige forekom der en række symptomer, som adskilte sig fra EIA, nemlig dysfoni, en følelse af kvælning og synkope eller nærsynkope. Derudover fandtes en hurtig forbedring af symptomer efter ophørt aktivitet [8, 11].

I enkelte studier blev der beskrevet anfald af inspiratorisk stridor og astmalignende symptomer uden relation til specifikt stimulus [9]. Disse tilfælde kan repræsentere samme tilstand eller en sygdomsgruppe for sig. I sidstnævnte tilfælde vil de ikke blive gennemgået i denne oversigtsartikel.

Forekomsten af anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor

Der findes ingen større populationsundersøgelser af EIIS. Dog fandt man i et studie med 370 uselekterede elitesportsfolk en forekomst af EIIS på 5%. Af disse viste halvdelen sig at have både astma og inspiratorisk sygdom [20]. Man kan argumentere for, at EIIS er et resultat af ekstrem træning, og forekomsten derfor er lavere i normalbefolkningen. Dog kan man samtidig forestille sig, at den hæmmende funktion på vejrtrækningen, som EIIS giver, hindrer en stor del af EIIS-patienterne i at være fysisk aktive på højt niveau. Derfor kan man have mistanke om, at forekomsten af EIIS i normalbefolkningen er langt højere end 5%. I et andet studie af børn med medicinsk ukontrollabel astma påviste man, at helt op til 27% havde EIIS [3]. Denne gruppe er i sig selv en meget selekteret gruppe, og forekomsten af medicinsk ukontrollabel astma er lav i normalbefolkningen, hvorfor forekomsten af EIIS i normalbefolkningen formentlig er lavere end 27%.

Patofysiologi og diagnostik ved anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor

I forbindelse med anstrengelse opstår en flow -limitering, som kan påvises ved at undersøge hastigheden af det inspiratoriske flow i form af en flow-volumenkurve. Karakteristisk for EIIS er en affladning af den inspiratoriske del af en flow-volumenkurve under et anfald af symptomer [4-19], hvilket indikerer ekstratorakal luftvejsobstruktion. Laryngoskopi viser normale forhold i hvile, men patologisk ændrede forhold under et anfald [4-19] (Figur 1). På baggrund af disse fund og en manglende større undersøgelse har tilstanden fået mange navne bl.a. vocal cord dysfunction (VCD) [11-14, 16, 18], paradoxical vocal cord dysfunction (PVCD) [5], paradoxical vocal cord motion (PVCM) [9], paradoxical vocal fold dysfunction (PVFD) [10], anstrengelsesudløst laryngochalasia (EILC) [8], anstrengelsesudløst laryngomalacia (EIL) [17], adult laryngomalacia [19] m.fl.

Alle disse navne dækker muligvis over samme lidelse, men det kan ikke udelukkes, at der er forskel. VCD, PVCD, PVCM og PVFD er beskrevet som en paradoks adduktion af de anteriore to tredjedele af stemmelæberne med en posterior chink/diamantform under inspiration [5, 9-14, 16, 18], hvilket tyder på, at disse fire diagnoser dækker over den samme lidelse. EILC, EIL og adult laryngomalaci beskrives kun i den nye ste litteratur og beskrives som et anteriort prolaps af arytenoide eller aryepiglottiske regioner under inspiration [6, 17, 19, 21, 22] (Figur 2), hvilket indikerer, at disse er samme lidelse, men forskellige fra de første. I to andre studier beskriver man samme fund, men foreslår intet navn for tilstanden [7, 15]. I nogle studier beskriver man dog PVFD og EILC som samme lidelse [23], og i et studie beskriver man, at prolapset af de arytenoide regioner trækker stemmelæberne ned fra total adduktion, der ellers er normalt under inspiration, og derfor fås et fejlagtigt billede af dysfunktion af stemmelæberne [21]. Dette efterlader os med spørgsmålet om, hvorvidt der overhovedet er tale om to forskellige lidelser, og hvis dette er tilfældet, hvordan adskilles de fra hinanden? Indtil videre forskning har afklaret disse spørgsmål, er laryngoskopi under provokeret anfald nødvendig ved afklaring af EIIS.

Patogenese

I 1974 beskrev Patterson den første case med inspiratorisk stridor hos en kvinde med en psykisk lidelse [24]. Da han ikke kunne finde en anatomisk årsag eller bestemt stimulus, gav han tilstanden navnet Münchausens stridor [24]. Dette har betydet en fokusering på psykologisk patogenese trods manglende verificering og basering på en enkelt case. Man har bevæget sig bort fra denne antagelse i de seneste år, især i relation til anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor, da der fortsat ingen grobund er for antagelsen.

I enkelte cases er der beskrevet en sammenhæng mellem den patologiske larynxfunktion og gastroøsofageal reflukssyndrom [12, 25], mens man i andre tilfælde har koblet tilstanden til tilbageløb af sekret fra næsen til svælget [15]. Man forestiller sig, at refluksen og tilbageløbets irritation af larynx øger sensibiliteten i larynx og derfor fremkalder dysfunktionen. Der er dog ingen verifikation af disse sammenhænge.

Der er en overvægt af kvinder blandt personer med EIIS [4-19]. Dette kan skyldes, at kvinders kortere larynx er disponerende for tilstanden, hvilket også kan forklare overvægten af unge patienter, idet pharynx og trachea hos unge mennesker er langt mere fleksible end hos ældre mennesker [4-19]. I tilfælde af EILC og EIL kan man have mistanke om en medfødt svag struktur af de arytenoide regioner [6, 17, 19, 21].

Behandlingen af et anfald af anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor

EIIS kan modsat EIA ikke behandles med bronkodilaterende midler eller inhalationssteroider [6-13]. I enkelte tilfælde er der benyttet heliox, en blanding af helium og oxygen, der letter passagen af luft gennem larynx [25, 26-28], og enkelte har foreslået inspiration mod modstand [13, 20]. Da tilstanden hurtigt går over, så snart patienten stopper den fysiske aktivitet og ikke lader sig gribe af panik, er simple forsøg på at få patienten til at slappe af, hvorved iltforbruget og dermed ventilationskravet sænkes, ofte nok i den akutte situation [25]. Ingen af behandlingsmetoderne er videnskabeligt valideret.

Langtidsbehandling af anstrengelsesudløst inspiratorisk stridor

I enkelte artikler har man foreslået injektion af butolinum toksin som mulig behandling, hvilket dog kun har givet kortvarig mild forbedring [25, 29]. På baggrund af den antagelse at der er tale om en psykologisk lidelse, har man forsøgt psykoterapi uden effekt [30, 31]. Taleterapi har været fremherskende og rapporteret at være delvist virksomt, til trods for manglende objektive angivelser herpå [12, 32, 33]. Det skal dog bemærkes, at taleterapien går ud på, at patienten stopper den fysiske aktivitet, når et anfald fornemmes at være på vej og i stedet koncentrerer sig om vejrtrækningen [12]. Dette fungerer dog nærmere som en undgåelse af stimulus frem for egentlig målrettet behandling, og i konkurrenceidræt er det desuden ikke muligt at stoppe aktiviteten midt i en konkurrence, hvorfor denne metode ikke er brugbar. Metoden har derudover ikke været afprøvet i et valideret studie.

I en enkelt case har man hos en roer med inspiratorisk pressure-threshold-træning opnået en 200%'s bedring i midtinspiratorisk flow og et fald i rapportering af dyspnø under træning fra grad 2 til grad 1,5 ved en subjektiv vurdering af symptomerne på en skala fra 1 til 5 [10]. Teorien bag denne behandlingsmetode, at der er en sammenhæng mellem kontrol af diafragma og de posteriore cricoarytenoide muskler, hvorved øget diafragmaaktivitet øger det glottale omfang under inspirationen [10]. Denne metode er heller ikke verificeret i et større studie, men der er fremstillet objektive mål for forbedringen, og den er måske mere aktuel inden for konkurrenceidræt.

I tilfælde, hvor anstrengelsesudløst laryngomalaci/laryngokalasi har været diagnosen, har man lænet sig op ad behandlingsmetoden ved stridor hos spædbørn, nemlig supraglottoplasti [6] og benyttet laserkirurgi [8, 19]. Dette har givet komplet remission selv ved fortsat fysisk aktivitet på samme niveau [8], men metoden er ikke verificeret.

Konklusion og fremtidsperspektiv

EIIS er en vigtig differentialdiagnose til EIA, og man bør være opmærksom på den ved udredning af en patient med respirationsbesvær under fysisk aktivitet. Den adskiller sig dog fra EIA ved, at patienten har større besvær med at få luften ind end ud, og ved at der er hurtig remission efter ophør med aktiviteten samt manglende effekt af bronkodilaterende midler. Sygdomsprocessen ved EIIS er lokaliseret til larynx og skal diagnosticeres ved laryngoskopi under fysisk aktivitet. Forskningen har givet tilstanden mange forskellige navne, bl.a. EIL og VCD, men der findes ingen større studier, der kan danne grobund for konsensus omkring den patologiske proces. Patogenesen bag lidelsen kendes fortsat ikke og bør ligesom patologien undersøges. Såvel den akutte som den langsigtede behandling er ligeledes uafklaret i kontrollerede studier.

Resultaterne af nyere forskning tyder på, at EIIS er mere udbredt end tidligere antaget, men hvor udbredt vides endnu ikke. Dette spørgsmål og patologien forsøges afklaret ved en igangværende større undersøgelse på Lungemedicinsk Forskningsenhed på Bispebjerg Hospital. Med denne undersøgelse håber vi at kunne skabe en vis konsensus om problemet samt kaste yderligere lys over udredningen og behandlingen af tilstanden.

Pernille Christensen, Lungemedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: piller82@yahoo.com

Antaget: 11. marts 2007
Interessekonflikter: Ingen angivet