Anti-interleukin 17 er en ny behandlingsmulighed for patienter med psoriasisgigt

Psoriasisgigt (PsA) er en kronisk inflammatorisk ledsygdom, der er tæt associeret med hudsygdommen psoriasis. Prævalensen af PsA er anslået til 0,04-0,1% af befolkningen, og PsA ses hos op mod 30% af patienterne med diagnosticeret psoriasis [1].

Kliniske fund er gigt i fingrenes yderled og især gigt i leddene på underekstremiteterne (ofte ikke helt symmetrisk), betændelse ved senehæfter (entesitis), pølsefingre (daktylitis), kronisk rygsøjlebetændelse og sakroiliitis. Radiologisk kan der ses klassiske forandringer, der gør det lettere at stille diagnosen. Patogenesen er kompleks, og der indgår aktivering af både det innate og det adaptive immunforsvar (Figur 1). Interleukin (IL)-17 er inden for det seneste årti blevet påvist at spille en central rolle i inflammationen ved PsA. De kliniske fund, der ses ved PsA, er resultat af længerevarende inflammation i leddene og huden. Særligt synes IL-17 at være vigtigt i forbindelse med knoglenydannelse og -nedbrydelse omkring de inflammerede led (de radiologiske fund) samt inflammation omkring senetilhæftningerne [2].

Tidligere ansås PsA for at have et mildt forløb. Det er dog i de seneste ti år blevet klart, at PsA kan være mere alvorlig end tidligere antaget [2]. Hos ca. halvdelen af patienterne med PsA medfører sygdommen
irreversible ledskader, smerter med deraf nedsat livskvalitet og funktionsnedsættelse. Patienter med svær psoriasis og PsA har en øget dødelighed, som overvejende tilskrives hjerte-kar-sygdom og apopleksi. Dette skyldes formentligt et samspil mellem øget forekomst af traditionelle risikofaktorer som diabetes mellitus, hypertension, overvægt og dyslipidæmi (metabolisk syndrom) samt kronisk inflammation, som menes at accelerere den aterosklerotiske proces [3].

Behandlingsmålene og rationalet for intensiv behandling af gigtsygdomme er at optimere livskvaliteten, forhindre smerter, hævelse og progression af ledskader samt at opretholde et for patienten normalt funktionsniveau. Endvidere ønskes det at minimere komorbiditeten [1]. Den tætte sammenhæng med psoriasis gør det endvidere ideelt at vælge et medikament, der, hvis det er muligt, kan bruges til behandling af både hud- og ledsymptomerne.

Førstevalgsbehandlingen for patienter med mild PsA er nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) [4] (Tabel 1). NSAID anbefales dog ikke til patienter, der har hjerte-kar-sygdomme eller andre kontraindikationer. I de tilfælde kan andre behandlinger komme på tale. Ved perifer artritis er førstevalg stadig behandling med methotrexat eller evt. leflunomid. Effekten af disse behandlinger er dog dårligt undersøgt hos patienter med PsA – specielt med hensyn til at dæmpe progressionen af leddestruktioner [5]. Behandlingen hos de patienter, som ikke responderer på ovenstående farmaka, er at supplere med biologisk behandling oftest tumornekrosefaktor (TNF)α-inhibitorer, hvilket også er nævnt i den nationale behandlingsvejledning (NBV) fra Dansk Reumatologisk Selskab [4].

Anti-TNFα-behandling har vist sig at have en signifikant effekt på antallet af ømme og hævede led samt en hæmmende effekt på sygdomsprogressionen [6]. Patienter, der har en anslået dårlig prognose, bør tilbydes biologisk behandling tidligt i forløbet. Det drejer sig om unge mennesker med udbredt psoriasis, højt C-reaktivt protein-niveau, flere end fem hævede led, udtalte eller hurtigt progredierende ledskader, højt glukokortikoidforbrug eller udtalt inflammatorisk rygsygdom [4, 7].

30-40% af patienterne med PsA skønnes dog at være behandlingsrefraktære med TNFα-inhibitorer pga. enten manglende effekt, seponering som følge af bivirkninger eller tab af behandlingseffekten [6]. Dette giver, jf. behandlingsvejledningen fra European League Against Rheumatism og den danske NBV, en plads til behandlingen af patienter med PsA med monoklonale antistoffer rettet mod IL-17 [4, 7]. Der er i øjeblikket to antistoffer på markedet, secukinumab og ixekizumab, som begge gives subkutant én gang om måneden (Tabel 1).

Anti-IL-17-antistoffer (A)-behandling virker på både PsA og psoriasishudsygdommen. Ved ledsygdommen indtræffer effekten af behandlingen ofte i løbet af et par uger og kan sidestilles med anti-TNF-behandling. Ved hudsygdommen psoriasis er anti-IL-17-behandling endog mere effektiv end anti-TNF-behandling [8, 9].

Bivirkningsmæssigt tåles både secukinumab og ixekizumab generelt godt. De bivirkninger, der er blevet rapporteret i de kliniske studier, var generelt milde og førte kun til seponering af behandlingen hos ca. 4% af patienterne [9, 10]. Bivirkningerne var især øvre luftvejs-infektioner, nasofaryngitis og sjældnere infektioner som candidiasis eller herpes. Ligeledes forekom der lokale reaktioner på indstiksstedet. Efter to års opfølgning vurderes det stadig, at begge præparater er veltålte [11].

KONKLUSION

Anti-IL-17A-antistoffer er en ny lovende og effektiv behandling af psoriasis, PsA og inflammatorisk rygsøjlegigt. Hvorvidt anti-IL-17A-antistoffer har en effekt på den øgede mortalitet, der ses ved PsA, er endnu ukendt. Bivirkningerne er generelt milde, og det drejer sig især om øvre luftvejs-infektioner, der sjældent nødvendiggør et behandlingsstop. Der er derfor grund til at tro, at der kan opnås et godt behandlingsrespons hos en svært behandlelig gruppe patienter med PsA.

Korrespondance: Bent Deleuran. E-mail: bd@biomed.au.dk

Antaget: 6. november 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. januar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk