Antibiotika bør ikke anvendes til behandling af rygsmerter

I de senere år har man i adskillige videnskabelige artikler offentliggjort i internationale tidsskrifter beskrevet, at antibiotika, der gives til udvalgte patienter, der har haft langvarige rygsmerter med eller uden radikulopati, kan give smertelindring og i nogle tilfælde kurere den tilgrundliggende sygdom. Smerter i ryggen er et stort samfundsmæssigt problem, da det er den førende årsag til år levet med fysisk handikap globalt, hvilket bør animere til intens forskning i ætiologi og behandling af rygsmerter [1].

Spredningen af multiresistente bakterier er en alvorlig trussel mod sundheden. Flere og flere bakterier er blevet antibiotikaresistente, hvilket betyder, at de ikke kan bekæmpes med eksisterende antibiotika, og i sidste ende kan dette medføre dødsfald pga. behandlingsresistente infektioner, som vi i dag kan bekæmpe [2]. I Danmark har Wang et al beskrevet en epidemisk stigning i forekomsten af carbapenemaseproducerende enterobakterier og påpeget, at en reduktion af antibiotikaforbruget er påkrævet for at bekæmpe spredningen [3].

Modic-forandringer i ryghvirvlerne blev først beskrevet i 1988 baseret på en gennemgang af lumbale MR-skanninger hos 474 konsekutive patienter [4-6]. Oprindeligt blev der beskrevet to typer Modic-forandringer på baggrund af ændringer i signalintensiteten på T1- og T2-vægtede skanninger. Nu beskrives tre typer Modic-forandringer: Type 1 (MC1), hvor der findes nedsat intensitet på T1- og øget intensitet på T2-vægtede skanninger og ofte association med fissurer i endepladerne og knogleødem, type 2 (MC2) med forøget intensitet på T1-vægtede og isointens eller forøget signal på T2-vægtede skanninger betinget af fedtdegeneration af knoglemarven, og type 3 (MC3), hvor der findes nedsat intensitet af både den T1- og den T2-vægtede sekvens betinget af sklerosering af knoglen. Frekvensen af de forskellige Modic-typer varierer med MR-skannerens feltstyrke [7]. Klinisk er der beskrevet association mellem fundet af Modic-forandringer og lændesmerter [8].

Generelt er det vigtigt at understrege, at Modic-forandringer ikke er en diagnose, men et fund på MR-skanning. Som beskrevet i de første studier er det et fund, som kan påvises på MR-skanning sammen med øvrige degenerative forandringer som discusdegeneration og facetledsartrose. Iatrogent kan der induceres Modic-forandringer efter injektion i disci eller diskektomi.

BAGGRUND FOR ANTIBIOTIKABEHANDLING AF RYGSMERTER MED ELLER UDEN RADIKULOPATI

Hypotesen er, at forskellige bakterier, men frem for alt den meget almindelige hudbakterie Cutibacterium acnes (tidligere Propionibacterium acnes), via blodkar kan sprede sig til degenererede disci i rygsøjlen. Her vil en »lavvirulent subklinisk infektion« udløse en inflammatorisk reaktion, der irriterer nociceptive nerveender og fremkalder rygsmerter. Albert et al har i 2013 beskrevet en sådan sammenhæng [9]. Det antages derfor, at nogle patienter med rygsmerter kan behandles med antibiotika [10]. Umiddelbart efter publikationen af [9] blev der publiceret flere artikler, hvor man dels advokerede for gentagelse af det randomiserede studie, dels betvivlede en sammenhæng mellem langvarig antibiotikabehandling og lindring af rygsmerter [11].

Grundlaget for antibiotikabehandling af rygsmerter er en teori om, at C. acnes’ forekomst i disci er hyppigere hos patienter med Modic-forandringer end hos dem uden, og at langvarig behandling vil medføre en bedring af patientsymptomer inklusive smerter. På den anden side er adverse-events i form af gastrointestinale gener, cost-benefit ved behandling og langvarig behandling med et potentielt uvirksomt stof alle områder, som understreger nødvendigheden af opfølgende studier.

Denne artikel er baseret på resultater fra tre forskningsgrupper i henholdsvis Sverige, Danmark og Norge. Uafhængigt af hinanden er der udført studier med tre forskellige perspektiver, men med fokus på behandling af patienter med Modic-forandringer. Resultaterne af disse studier er i løbet af den sidste halvdel af 2019 blevet offentliggjort i internationale tidsskrifter [12-14]. Resultaterne supplerer hinanden og indikerer som en generel konklusion, at antibiotika i mangel af klare tegn på en klinisk relevant infektion i discus/hvirvlen ikke bør anvendes til behandling af rygsmerter. I det svenske studie konkluderede man, at bakterier, der findes i discus/hvirvlen under en operation, med stor sandsynlighed skyldes forurening [14]. Den danske undersøgelse viste, at Modic-forandringer på langt sigt ikke er forbundet med øgede lændesmerter eller funktionsnedsættelse, og den norske undersøgelse viste, at antibiotika til behandling af lænde- eller bensmerter hos patienter med tidligere lumbal discusprolaps og Modic-forandringer ikke har bedre klinisk effekt end placebo [12, 13].

SVERIGE

Undersøgelsen er et multicenterstudie med syv deltagende klinikker, hvor tilstedeværelsen af bakterier i disci blev evalueret i to forskellige patientgrupper. Patienter med lumbalprolaps og en medianalder på 43 år fik udtaget discus og vævsbiopsier i forbindelse med diskektomi pga. lænde- eller iskiassmerter. Disse biopsier blev sammenlignet med prøver fra ikkedegenererede disci hos unge skolioseopererede patienter (medianalder 17 år) uden rygsmerter eller discusprolaps. Analyserne blev udført ved hjælp af dyrkning og DNA-teknologi på to uafhængige universitetsklinikker i Göteborg og Uppsala. Der var ingen relevant forskel i bakterieforekomst i de to grupper. Der var heller ikke nogen sammenhæng mellem smerter i ryg/ben og fundet af bakterier (Figur 1). Den inkluderede kohorte bestod af 60 patienter, dvs. en forholdsvis lille sample size med kun 20 patienter i kontrolgruppen. 16S rRNA-baseret polymerasekædereaktionsanalyse blev anvendt til påvisning af bakterier. Det er uvist, om andre metoder kunne været benyttet for at øge specificiteten for påvisning af C. acnes. I den svenske undersøgelse konkluderede man, at fund af bakterier eller spor af bakterier, der er beskrevet i tidligere undersøgelser, sandsynligvis var et resultat af kontaminering under den kirurgiske proces.

DANMARK

Det danske studie er et kohortestudie med 13-årsopfølgning, hvor langtidsprognosen for Modic-forandringer på rygsmerter og funktionsniveau blev evalueret. Samlet blev 204 patienter inkluderet og stratificeret afhængigt af forekomsten af Modic-forandringer ved inklusionen (39% med Modic-forandringer og 61% uden Modic-forandringer). Associationen mellem Modic-forandringer ved studiestart og nedsat fysisk funktion målt med Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ), rygsmerter og sygefravær ved 13-årsopfølgningen blev analyseret. Der var ingen dataindsamling i den mellemliggende periode, og der blev ikke foretaget en kontrol MR-skanning ved 13-årsopfølgningen. I studiet fandt man ingen forskel i demografiske data, BMI, rygning, forbrug af antibiotika, ryg- og bensmerter ved baseline eller opfølgning. Fysisk funktion målt med RMDQ var ens i de to grupper ved baseline, men var statistisk signifikant bedre hos patienter med Modic-forandringer ved opfølgningen, nemlig 7,4 vs. 9,6 point (p = 0,024) (Figur 2). Derudover havde patienter med Modic-forandringer statistisk signifikant færre sygedage pga. rygsmerter ved 13-årsopfølgningen, 9,0 vs. 22,9 antal dage pr. år (p = 0,003). Konklusivt var Modic-forandringer hos patienter ikke negativt forbundet med forekomsten af rygsmerter eller funktionsniveau ved 13-årsopfølgningen.

NORGE

Virkningen af antibiotikabehandling mod rygsmerter blev evalueret i et multicenterstudie. I studiet var inkluderet 180 patienter, der havde kroniske lændesmerter med MC1- eller MC2-forandringer, i en randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblindet undersøgelse på seks hospitaler. Patienterne blev randomiseret til tre måneders behandling med enten antibiotika, 750 mg amoxicillin, eller placebo tre gange dagligt. Resultaterne blev analyseret i overensstemmelse med intention to treat-metoden efter et år. RMDQ blev benyttet som primært effektmål. En forskel på minimum 4 RMDQ-point til amoxicillingruppens fordel blev defineret som en klinisk relevant behandlingseffekt. Ved opfølgningen var den gennemsnitlige forskel i RMDQ-score mellem amoxicillin- og placebogrupperne for patienter med enten MC1- eller MC2-forandringer −1,6 (95% konfidens-interval (KI): −3,1 til 0,0; p = 0,04) (Figur 3). Forskellen mellem grupperne hos patienter med MC1-forandringer var −2,3 (95% Kl: −4,2 til −0,4; p = 0,02) og således ikke klinisk relevant. Tilsvarende resultater blev fundet for smerteintensitet og livskvalitet. I dette studie blev der benyttet en anden version af RMDQ-spørgeskema end i det oprindelige studie af Albert et al [9], og der er efterfølgende sat spørgsmålstegn ved minimal important difference cut-off-værdien, der blev benyttet i den statistiske analyse. Konklusivt var tre måneders behandling med amoxicillin ikke forbundet med en relevant patientrapporteret bedre klinisk effekt på funktion efter et år (målt med RMDQ) end placebo.

KONKLUSION

På baggrund af den tilgængelige viden, som ikke mindst er baseret på de tre nordiske undersøgelser, der er rapporteret ovenfor, er der på nuværende tidspunkt ikke grundlag for at anbefale behandling med antibiotika mod rygsmerter med eller uden radikulopati, forudsat at der ikke er tegn på alvorlig infektion.

KORRESPONDANCE: Peter Muhareb Udby. E-mail: peterudby@gmail.com

ANTAGET: 3. september 2020

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 12. oktober 2020

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk