Antikolinergika til behandling af overaktiv blære

Pludselig tvingende vandladningstrang (urgency ) ofte i kom-bination med hyppig vandladning (frequency ) og hyppig natlig vandladning (nocturia), eventuelt også i kombination med ufrivillig lækage ledsaget eller umiddelbart forudgået af urgency (urge -inkontinens), betegnes overaktiv blære-syndrom [1]. En ud af seks kvinder over 18 år har overaktiv blære, og prævalensen øges med alderen [2]. Livskvaliteten er negativt påvirket hos mange mænd og kvinder med overaktiv blære uanset type [3]. Hovedelementerne i behandlingen er blæretræning og medicin. Værdien af blæretræning er dog kontroversiel [4]. Medicinsk behandling omfatter først og fremmest antikolinergika af typen antimuscarinica, som virker på blæren ved at hæmme de parasympatiske nervebaner til detrusor. Bivirkningerne er mundtørhed, obstipation, eventuelt hovedpine, kvalme og øget intraokulært tryk. Selv om behandlingen i dag er godkendt af sundhedsmyndighederne i mange lande, og selv om antimuscarinica i vidt omfang har vundet indpas i behandling af inkontinens, er den kliniske effekt af behandlingen fortsat usikker. Peter Herbison et al publicerede i april 2003 en artikel, som sammenfattede resultaterne af de hidtidige randomiserede undersøgelser af værdien af antimuscarinica over for placebo [5]. Eftersom brugen af antimuscarinica i dag anses for et væsentligt medicinsk behandlingstilbud til en stor gruppe patienter, har vi fundet det af
interesse af referere undersøgelsen i Ugeskrift for Læger.

Forfatterne identificerede alle relevante undersøgelser frem til januar 2002 i et register oprettet af Cochrane Incontinence Group. Toogtredive af 64 mulige undersøgelser svarende til 6.800 deltagere fandtes egnet til at indgå i analysen. De undersøgte antimuscarinica omfattede tolterodin, oxybutynin, trospium, propiverin, emepronium og propanthelin. De primære effektmål var patientens opfattelse af behandlingseffekten (symptomophør eller -lindring), antallet af inkontinensepi- soder og antallet af vandladninger. De sekundære effektmål var en række urodynamiske variable (first sensation , cystometrisk blærekapacitet og residualurinvolumen) samt bivirkninger som mundtørhed. Forfatterne inkluderede tillige økonomiske effektmål og mål for livskvalitet, men fandt, at disse variable var ufuldstændigt belyst.

Andelen af kvinder med symptomophør eller -lindring var signifikant større i den aktive gruppe (RR=1,41; 95% konfi- densinterval (CI)=1,29-1,54). Den gennemsnitlige forskel på antallet af inkontinensepisoder og antallet af vandladninger var ligeledes signifikant lavere i den aktivt behandlede gruppe (0,6; 95% CI=0,4-0,8) respektive (0,6; 95% CI=0,4-0,8) (Fig. 1 ). Forekomsten af mundtørhed var til gengæld signifikant højere blandt deltagere behandlet med antimuscarinica (2,5; 95% CI=2,24-2,92). Antimuscarinica var desuden associeret med en signifikant større maksimal cystometrisk blærekapacitet (54 ml; 95% CI=43-66 ml) samt et signifikant større residual-urinvolumen (4 ml; 95% CI=1-7 ml).

På den ene side kan man generelt konstatere en signifikant positiv effekt af behandlingen med antimuscarinica. På den anden side kan man betvivle den kliniske effekt af de små forskelle i effekt, som dokumenteres i metaanalysen: en relativ reduktion i antallet af inkontinensepisoder på 0,6 og en tilsvarende reduktion i antallet af vandladninger forekommer at være et endog meget beskedent resultat, når man tager de økonomiske udgifter ved behandlingen i betragtning. Dette er tillige en opfattelse, som efter vores opfattelse deles af mange klinikere, som behandler kvinder med overaktiv blære.

Alt i alt belyser metaanalysen en række interessante aspekter af klinisk forskning og af den kliniske værdi af antimuscarinica i behandlingen af overaktiv blære i særdeleshed:

Selv om behandlingen er signifikant mere effektiv end placebo, er effekten ikke nødvendigvis klinisk betydningsfuld.

Den øgede brug af antimuscarinica i behandlingen af overaktiv blære harmonerer dårligt med den beskedne kliniske effekt.

Der savnes undersøgelser, som belyser aspekter som økonomi og livskvalitet i den omkostningstunge behandling med antimuscarinica.

Der savnes en differentieret diagnostik mht. de, som kan, og de, som ikke kan forvente effekt af behandling med antimuscarinica.

Man kan diskutere den kliniske værdi af antimuscarinica forud for inkontinensoperation hos patienter med blandings-inkontinens.

Der savnes fortsat et overbevisende klinisk effektivt behandlingstilbud til de mange plagede patienter med overaktiv blære-syndrom.

H:S Rigshospitalet, Gynækologisk Klinik, og
Amtssygehuset i Glostrup, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling.