Anvendelse af præhospital tourniquet ved livstruende ekstremitetstraumer

De seneste årtiers engagement i Afghanistan og Irak og erkendelsen af, at blødning er den primære dødsårsag blandt faldne soldater [1], har ført til en række tiltag med sigte på at øge overlevelsen. Dels ved at begrænse blødning mest muligt på skadestedet, dels ved at optimere patientens mulighed for overlevelse ved hurtig transport til de primære behandlingsfaciliteter. Ud af 4.596 krigsdræbte soldater i Irak og Afghanistan døde 87,3%, inden de nåede et medical treatment facility [1]. I 50% af tilfældene blev blødning vurderet som værende den primære dødsårsag [2]. Et af tiltagene for at øge overlevelsen har været implementering af tourniquet som en del af standardudrustningen til soldaterne. Amerikanske soldater, der var udsendt til Afghanistan, er siden 2005 blevet trænet i anvendelse af og udstyret med tourniquet – Combat Application Tourniquet (C-A-T), hvilket også er gældende for danske soldater. Denne artikel har til formål at beskrive de militære erfaringer med anvendelse af tourniquet præhospitalt og at diskutere dets anvendelse i det civile præhospitale miljø.

METODE

Der er foretaget systematisk litteratursøgning i PubMed. Der er brugt følgende søgeord tourniquet, complications, nerve injury og hemorrhagic control. De fundne artiklers referencelister er endvidere gennemlæst.

BAGGRUND

Tourniquet har været anvendt medicinsk i mindst 2.000 år og blev brugt af hinduistiske munke til behandling af slangebid. Siden 1600-tallet er tourniquets blevet brugt i forbindelse med blødningskontrol under ekstremitetsamputationer [3]. Det pneumatiske tourniquet anvendes fortsat i ortopædkirurgien til operation i et blodtomt felt.

Under den amerikanske borgerkrig (1861-1865) blev der for første gang udleveret tourniquets til soldaterne. De blev dog inddraget igen, da man oplevede mange komplikationer i forbindelse med anvendelsen [3]. Under første og anden verdenskrig samt vietnamkrigen har dette gentaget sig. I begyndelsen af krigen indførtes tourniquets for at begrænse dødsfald på grund af voldsom ekstremitetsblødning. Efterfølgende opstod der forårsaget af registrerede komplikationer en heftig diskussion om anvendelsen. Erfaringer fra de seneste års krige i Afghanistan og Irak støtter anvendelsen af tourniquet i krigssituationer [4-6]. De gode resultater kan formentlig tilskrives en grundig uddannelse af soldaterne i førstehjælp og i anvendelsen af tourniquets. Derudover har den korte evakueringstid fra fronten til resursefulde felthospitaler haft essentiel betydning. Det har betydet en reduktion i iskæmitid og dermed en reduktion af komplikationer [5]. Tidligere kriges store antal sårede og ringe mulighed for hurtig evakuering har givet en ufavorabel tidsfaktor til kirurgisk intervention, og dermed øget antallet af komplikationer [3].

De tidlige tourniquets bestod af et stykke stof eller reb, som man kunne spænde sammen ved hjælp af en pind. I 1718 videreudviklede den franske kirurg Jean-Louis Petit modellen. Værktøjet kaldte han tourniquet efter det franske verbum tourner, at dreje [3].

Der findes flere forskellige nutidige typer af tourniquets. Det mest udbredte er C-A-T (Figur 1), der bl.a. bruges af danske, engelske og amerikanske soldater. Typen anvendes også præhospitalt i Danmark. Esmarchs bind er en anden type, der bl.a. har været brugt af den israelske hær og består af et elastikbånd på 6,5 × 200 cm. Esmarchs bind vikles om en ekstremitet proksimalt for skaden og giver samme effekt som de mere traditionelle tourniquets [7].

ANVENDELSE AF TOURNIQUET

Tourniquet anvendes på to måder: 1) Primær præhospitalbehandling. Ved traumatiske amputationer, hvor der ikke er behov for den store hensyntagen til perifere komplikationer pga. skadens omfang. 2) Midlertidig behandling. Tourniquet anlægges for at opnå hurtig kontrol over en kraftig ekstremitetsblødning. Efter anlæggelse forsøger behandleren at opnå sekundær kontrol først og fremmest med simple forbindinger og kompressionsforbindinger. Derudover er der mulighed for at bruge udtamponerende forbindinger (pack to bone). Hertil kommer bandager med hæmostatiske egenskaber såsom HemCon og QuickClot, der virker trombocytaktiverende. Når man med disse metoder har opnået kontrol over blødningen, kan tourniquet’et løsnes med minimal iskæmitid.

PATOFYSIOLOGI

Et korrekt anlagt tourniquet applicerer i det underliggende væv et tryk, der er større end det systoliske blodtryk. Den mekaniske deformation af vævet påvirker direkte underliggende hud, muskler, kar og nerver. Pga. vævsiskæmi opstår der ødemdannelse med ophobning af CO₂, K⁺ og laktat i vævet distalt for tourniquet’et [8].

PRIMÆRE KOMPLIKATIONER

Direkte tryk på nerver eller iskæmi kan medføre uoprettelig nerveskade eller forbigående neuropraksi. Muskeliskæmi kan medføre kompartmentsyndrom, rabdomyolyse, øget intravaskulær koagulation og nekrose. Dette kan i yderste konsekvens nødvendiggøre senere amputation [9]. Når et tourniquet fjernes, kan reperfusionen give skader på mikrocirkulationen i det reperfunderede område [10]. Derudover medfører reperfusionen et hurtigt (60 min) systemisk inflammatorisk respons, der i sig selv kan medføre en endnu større skade end hypoperfusionen i sig selv [10, 11].

SEKUNDÆRE KOMPLIKATIONER

Et korrekt anlagt tourniquet er meget smertefuldt for patienten pga. vævsiskæmi. Hvis et tourniquet er anlagt for løst og kun standser det venøse tilbageløb, men ikke det arterielle tilløb, vil det øge blødningen og fungere som en staseslange. Dette fænomen er kendt som paradoksal blødning. Fænomenet kan også opstå under resuscitaton, hvor blodtrykket stiger [12].

Hos patienter, der er ved bevidsthed, er det nødvendigt med stærke analgetika, for at de kan udholde de iskæmiske smerter. En kendt årsag til behandlingssvigt er, at tourniquet’et løsnes for at mindske smerterne eller ikke er strammet sufficient pga. voldsom smertereaktion [10]. Det pneumatiske tourniquet anvendes i vid udstrækning på ortopædkirurgiske afdelinger for at opnå et blodtomt operationsfelt. Under elektive forhold og med anvendelse af et pneumatisk tourniquet anser man risikoen for komplikationer som absolut minimal, såfremt man respekterer en tidsmargin på < 2 timer for både over- og underekstremiteter [13]. Der findes kun et enkelt arbejde, der omhandler risikoen for komplikationer ved anvendelse af tourniquet i krigssituationer. Ud af 232 sårede soldater og civile, der var indlagt med præhospitalt anlagt tourniquet på et hospital i Bagdad, fandt man, at 1,7% fik forbigående nerveskade. Der var ikke nogen tilfælde af ekstremitetsamputation forårsaget af brug af tourniquet [14].

INDIKATION

Indikationen for anlæggelse af tourniquet er for danske soldater enhver »skræmmende« ekstremitetsblødning. Så snart situationen tillader det og senest efter en time, skal der anlægges udtamponerende forbinding eller trykforbinding. Herefter skal tourniquet forsøges løsnet og må kun anlægges igen, hvis der opstår reblødning. Dette gøres med henblik på at mindske komplikationsraten. Tourniquets anlagt på indikationen traumatisk amputation bør ikke løsnes [6, 15].

DISKUSSION

Indikationerne for anvendelse af tourniquet præhospitalt både militært og civilt har været og er stadig genstand for livlig diskussion. Debatten har været præget af megen empiri og lidt evidens [15]. Argumenterne for og imod tourniquet har været farvet af, om man har befundet sig i frontlinjen eller in the rear with the gear. Anvendelsen af tourniquet præhospitalt i krigssituationer er hovedsageligt baseret på empiri, men der findes få retrospektive registerundersøgelser. I et retrospektivt case-kontrol-studie af Beekley et al var der ingen forskel i mortalitet, når man sammenlignede to grupper med ens skader, hvor den ene gruppe var behandlet med tourniquet præhospitalt. Man fandt dog en signifikant forskel i blødningskontrol ved ankomst til hospital med 85% i gruppen med tourniquet vs. 17% i gruppen uden [5]. Dette støttes af Kragh et al, der undersøgte forekomsten af shock i forhold til brug af tourniquet. Her fandt man, at tourniquet anlagt inden manifest shock var stærkt associeret med overlevelse (90% vs. 10%). Man fandt også en lavere mortalitet i gruppen, der havde fået anlagt tourniquet præhospitalt, end i gruppen, der først fik det anlagt ved ankomst til hospitalet (11% vs. 24%) [14]. Erfaringerne fra krigene i Irak og Afghanistan støtter anvendelsen af tourniquets i krigssituationer [4, 5, 14]. De militære erfaringer er gjort på et meget selekteret patientmateriale. Både hvad angår køn, alder, fysik og komorbiditet samt under forhold med forholdsvis hurtig evakueringsvej til behandlingsfaciliteter. Man kan derfor ikke uden videre overføre de relativt gode militære erfaringer til det civile præhospitale miljø.

Det er dog muligt at argumentere for præhospitale situationer, hvor anvendelse af tourniquet kan have sin berettigelse civilt: ved terrorangreb, hvor antallet af sårede er stort, og hvor antallet af præhospitale behandlere er lille. I forbindelse med terrorangreb i bl.a. London, Madrid, Bali, Israel, Libanon og Palæstina har man set et stort antal sårede med bl.a. komplekse skader på ekstremitetskar og amputationer [16]. I disse tilfælde vil den præhospitale behandler kunne lægge et stort antal tourniquets på kort tid hos patienter med voldsomme ekstremitetsblødning. Man kan herefter tage sig af supplerende behandling og erstatte tourniquets med trykforbindinger. Under bombeangrebet i Boston
i 2013 sås flere eksplosionsskader, der mindede om
f.eks. blast-injuries fra krigsområder [16].

Lee et al argumenterer for at anvende tourniquet præhospitalt i tilfælde med isoleret ekstremitetsskade, som ses ved trafikuheld, knivstikkeri eller skudepisoder [17]. Doyle & Taillac vurderede, at tourniquet passer godt til det præhospitale mantra scoop and run [18], hvor begrænset initial behandling og efterfølgende hurtig transport til et traumecenter er essentiel for patientens overlevelse. Dette understøttes af Dorlac et al, der gennemgik 75.000 besøg på Emergency Center i Houston over en periode på fem et halvt år. Her fandt man, at i alt 14 patienter døde pga. blødning fra en isoleret ekstremitetsskade. Man vurderede, at 8/14 (57%) af disse havde en læsionsblødning, der teoretisk kunne have været stoppet ved brug af tourniquet [19].

Anlæggelse af tourniquet ved fronten fordrer en grundig uddannelse af kampsoldaterne i førstehjælp og tourniquet-anlæggelse for at minimere antallet og dermed de potentielle komplikationer i forbindelse med unødigt anlagte tourniquets. Ud af en gruppe på 728 sårede soldater, der havde 953 sårede ekstremiteter og fik anlagt tourniquet, fandt Kragh et al, at 27% var anlagt på indikationen åbne frakturer, 26% på indikationen traumatisk amputation, 20% på indikationen bløddelslæsioner, og 17% havde vaskulære skader [6]. I det civile præhospitale miljø vil tourniquet blive anlagt af læger og paramedicinere, og man må forvente en mere præcis indikation. Er indikationen for bred, kan anlæggelse af tourniquet være årsag til øget morbiditet [20]. Improviserede tourniquets giver større risiko for kun at forsørge det venøse tilbageløb og større risiko for at øge komplikationsraten. Derfor bør et standardiseret og afprøvet tourniquet foretrækkes, såfremt det er til rådighed. Både improviserede tourniquets og standardversioner anlagt af lægmand må vurderes som risikable
[21, 17]. Et forslag til en fremgangsmåde for læger og paramedicinere kan ses i Tabel 1 og for førstehjælpere i Tabel 2.

Tourniquet har sin plads i det civile præhospitale miljø. Bruges tourniquet med omtanke hos en selekteret patientgruppe, og sørger man for hurtig transport til et hospital, kan man betragte det som relativt sikkert. Patientgruppen karakteriseres ved at have svær isoleret ekstremitetsskade, svært hypovolæmisk shock og massivt transfusionsbehov. Her kan et eller flere tourniquets anlagt præhospitalt være livreddende [21]. Et tourniquet er både et nødvendigt og livreddende middel i det militære miljø og i det civile præhospitale miljø, hvor tiden fra anlæggelse til operation bør kunne holdes på under to timer, og hvor man har mulighed for systematisk uddannelse og ensartede guidelines.

Korrespondance: Christian Lyngsaa Lang, Klinik for Plastikkirurgi, Brandsårsbehandling og Brystkirurgi, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9,
2100 København Ø. E-mail: c.lyngsaa@gmail.com

Antaget: 14. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. september 2014

Interessekonflikter: