Anvendelse af robotkirurgi i urologien

Robotkirurgi har inden for de sidste 20 år vundet stort indpas i urologien. I starten af 1990’erne begyndte man i urologien at anvende laparoskopi, som i randomiserede forsøg viste sig at være et minimalt invasivt indgreb (lavere morbiditet, lavere mortalitet og kortere indlæggelsestid) [1, 2]. Som de andre kirurgiske specialer i Danmark anvender urologien da Vinci-robotsystemet, som er udviklet af Intuitive Surgical Inc. i USA[3]. Udviklingen fortsatte med indførelse af robotkirurgi trods manglen på randomiserede undersøgelser, som kunne påvise fordelene [4]. Dette er bl.a. vist i en MTV-rapport udarbejdet af CFK · Folkesundhed & Kvalitetsudvikling for Danske Regioner, som påpeger den manglende evidens bl.a. ved manglende RCT’er [5]. Rapporten konkluderer, at robotkirurgi frem for konventionel kirurgi i mange tilfælde er med til at hæve kvaliteten for patienterne ved operation af livmoder, nyrer, prostata samt tyk- og endetarm [5]. Fordelene er mindre blodtab, kortere indlæggelsestid og færre komplikationer. Samtidig giver brugen af robot et bedre fysisk arbejdsmiljø for kirurgen, men operationstiden er forlænget [5]. For operatører, assistenter og andet personale er det en fordel at anvende robotsystemet på grund af de fleksible instrumenter, bedre visualisering af operationsfeltet og ergonomien for operatøren.

Flere urologiske afdelinger har fået adgang til en operationsrobot, og flere urologer er blevet uddannet i brug af denne, hvilket har medført en vækst i antallet af robotassisterede indgreb, som vil følge den øgede subspecialisering inden for specialet. I dag anvender ni ud af ti urologiske afdelinger robotkirurgi i varierende grad, og på fire universitetsafdelinger foretages som udgangspunkt altid robotassisteret kirurgi, medmindre forhold ved patienten eller den pågældende sygdom taler for anden operativ tilgang. Som ved alle andre kirurgiske procedurer er den præoperative planlægning overordentlig vigtig vedrørende omhyggelig patientselektion og identificering af eventuelle kontraindikationer til robotassisteret procedure med henblik på at få det bedste outcome [6].

Formålet med denne statusartikel er at give et overblik over nogle af de områder, hvor robotkirurgien anvendes i urologien, samt den tilgængelige evidens, som er tilknyttet de enkelte indgreb.

UDDANNELSE OG FORSKNING I ROBOTKIRURGI

I løbet af 00’erne blev der opbygget mange færdighedscentre som f.eks. MIUC, NordSim, MidtSim, OUH-SIMC, Herlev-Gentofte og CAMES [7]. I disse centre foregår der foruden færdighedstræning og simulering (FTS) også forskning. FTS er en effektiv og billig læringsmodel vist i hundredvis af publicerede, randomiserede studier [8]. Der er lavet flere urologiske ph.d.-afhandlinger omhandlende laparoskopi og robotkirurgi. I kræftplan IV er der afsat midler til at understøtte en systematisk, struktureret og løbende kompetenceudvikling i kræftkirurgien. Det har medført oprettelse af et fellowship varende 12 måneder med ansættelse på to afdelinger, der komplementerer hinanden i forhold til funktioner og volumen af de akutelle sygdomsmanifestationer og indgreb. I urologien er der lige uddelt beviser til de første ni uddannede fellows inden for nyre-, prostata- og blærekirurgien.

Urologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, er fortsat den eneste urologiske afdeling i Danmark, der er certificeret træningscenter for robotkirurgi med godkendelse af European Association of Urology (EAU).

ROBOTASSISTERET NEFREKTOMI OG NEFROURETEREKTOMI

Nyrecancer er den hyppigste årsag til nefrektomi. I starten af 00’erne blev de første nefrektomier udført laparoskopisk i Danmark, og senere påbegyndte man robotassisterede nefrektomier [9, 10]. Der er i den seneste årsrapport fra 2021 udarbejdet af DaRenCa (gruppe for nyrecancer under Danske Multidisciplinære Cancer Grupper) diagnosticeret 1.045 tilfælde af renalcellecancer, og 895 af disse har gennemgået et operativt indgreb (operation eller ablation). I 77% af nefrektomierne foretages det som en laparoskopisk inkl. robotassisteret procedure. Gennem de seneste ti år er partiel nefrektomi (nyrebevarende operation) blevet mere udbredt og udgør i dag lidt over 50% af operationer for nyrecancer [9]. Der ses kort hospitalsindlæggelse efter indgrebene samtidig med, at den postoperative morbiditet på 4% og den postoperative mortalitet på 0,4% inden for 30 dage er stabilt lav og på internationalt niveau [9]. Nefrektomi med samtidig fjernelse af tilhørende urinleder på grund af nyrebækkencancer udgør 120-140 operationer årligt.

Nefroureterektomi er særdeles velegnet til at blive udført robotassisteret, da man kan suturere blæren via de samme porte, således at man undgår et supplerende transuretralt indgreb med resektion af ureterostiet. I forhold til åben kirurgi er de forventede fordele ved minimalt invasiv kirurgi – som laparoskopisk og robotassisteret kirurgi – mindre blødning, færre smerter, kortere indlæggelsestid og hurtigere tilbagevenden til arbejde/vanlige aktiviteter. Kronisk nyreinsufficiens ses ikke så hyppigt efter robotassisterede operationer sammenlignet med åben og laparoskopisk teknik [11]. En metaanalyse (19 kohortestudier, 3.551 patienter (robotassisteret 1.216, åben 2.335)) sammenlignede robotassisteret partiel nefrektomi og åben kirurgi, og den viste ovennævnte, mens operationstiden var signifikant længere ved robotassisteret kirurgi. Der var ingen forskel med hensyn til onkologisk outcome [12].

ROBOTASSISTERET CYSTEKTOMI

Blærecancer er den helt dominerende årsag til cystektomi. Der er i den seneste årsrapport fra Dansk Blære Cancer Gruppe (DaBlaCa) registreret 922 patienter med blærecancer [13, 14]. Cystektomi blev gennemført hos 288 patienter (31%), og alle under 75 år med normal nyrefunktion blev tilbudt neoadjuverende kemoterapi. Forudsætningen for cystektomi er lokaliseret sygdom og en acceptabel almen tilstand. Robotassisteret operation blev foretaget hos 222 patienter (77%), og man kan over tid se en stigning i denne procedure. Ved radikal cystektomi foretages lymfeknudeeksairese op til aortabifurkaturen, hvorefter urinafledning laves. Typisk laves både cystektomien og urinafledningen robotassisteret.

Den aktuelle median indlæggelsestid var syv dage og den perioperative mortalitet 4% inden for 90 dage [14]. Indlæggelsestiden har under hele perioden med robotassisteret kirurgi været faldende, og det vurderes, at den minimalt invasive procedure sammen med fokus på accelererede forløb har givet dette fald. Radikal cystektomi er forbundet med en ikke ubetydelig risiko for komplikationer [14, 15], og derfor har EAU foreslået, hvordan man skal rapportere komplikationer. I den seneste årsrapport fra DaBlaCa er antallet af komplikationer for første gang forsøgt beskrevet (25% fik en Clavien-Dindo-komplikation grad 3 eller mere). Frekvensen af alvorlige komplikationer er uden sikker forskel ved åben og robotassisteret cystektomi.

Data fra flere internationale randomiserede studier (9 RCT’er, 803 patienter) konkluderer, at robotassisteret cystektomi giver mindre blødning, kortere indlæggelsestid, hurtigere rekonvalescens, har længere operationstid, men samme onkologiske outcome som åben cystektomi [16]. Et stort randomiseret studie ved navn RAZOR fandt 72,3% toårs progressionsfri overlevelse i den robotassisterede arm mod 71,6% i den åbne arm [17].

ROBOTASSISTERET PROSTATEKTOMI

Blandt mænd er prostatacancer den hyppigst forekommende cancer med stigende incidens, og der blev i 2020 fundet 4.263 nye tilfælde af prostatacancer. Der blev i 2020 udført 1.117 prostatektomier i Danmark [18], og kun tre (0,3%) blev foretaget som åben operation, mens de øvrige blev foretaget som robotassisteret radikal prostatektomi (RALP), af hvilke 40% ikke var nervebesparende. Hos de opererede var medianalderen 67 år, og 72% var uden komorbiditet. I en metaanalyse, hvor kun RCT’er og prospektive studier (2 RCT’er, ni prospektive) indgik, med en omfattende kritisk gennemgang blev det vist, at RALP/laparoskopi havde signifikant lavere blodtab, lavere transfusionsbehov og kortere indlæggelsestid. Data viste ikke nogen forskel med hensyn til komplikationer, operationsmetode, funktionelt (erektil dysfunktion, inkontinens) eller onkologisk outcome [19]. Et stort amerikansk studie inkluderende 77.616 mænd, som enten var opereret med åben operation (36,1%) eller RALP (63,9%), tyder på et generelt fald i komplikationsraten med antal udførte indgreb for begge typer operation [20]. Et cost-benefit-studie sammenlignede åben, konventionel laparoskopisk og robotassisteret operation (omkostninger opgjort af The National Institute for Health and Care Excellence (NICE)) og fandt øgede omkostninger ved robotassisteret operation, men i tilgift en mere effektiv øgning i QALY (quality-adjusted life years), dog under forudsætning af, at det pågældende center opererede over 150 patienter om året [21]. Da strukturerne ses bedre ved anvendelse af robotkirurgi, får man bedre cancerkontrol og færre bivirkninger. RALP er indført uden sikker videnskabelig validering over for den tidligere åbne retropubiske adgang.

Man kan konkludere, at RALP er kommet for at blive, men debatten for og imod RALP sammenlignet med åben radikal prostatektomi eksisterer stadigvæk. Instrumenterne er forskellige, men det helt afgørende er kirurgens færdigheder. I et stort antal videnskabelige arbejder har man påvist variationer i læringskurver og en betydelig resultatmæssig heterogenitet blandt prostatacancerkirurger. Teoretisk og praktisk oplæring, selektion af kirurger med håndelag, stor rutine og erfaring er langt vigtigere, end hvilken instrumentering der anvendes.

PÆDIATRISK ROBOTASSISTERET LAPAROSKOPISK NYREKIRURGI

Pyeloplastik for ureteropelvin stenose var et af de første indgreb, der blev fuldført med robotassisteret laparoskopi (RAL) i Danmark (Figur 1). De første operationer på voksne blev foretaget på Aarhus Universitetshospital i 2001 efterfulgt af operationer på børn i 2002, og siden er RAL-pyeloplastik blevet standardoperationsmetode for hydronefrose på baggrund af ureteropelvin stenose for voksne og børn over fem år [22, 23]. Årligt opereres ca. 15 børn og 25 voksne med RAL-pyeloplastik på Aarhus Universitetshospital i tillæg til de operationer, der foretages på andre centre i Danmark.

Metaanalyser finder en sammenlignelig succesrate for pædiatrisk pyeloplastik, hvad enten operationen er udført åbent, laparoskopisk eller med RAL. Der ses kortere indlæggelsestider, kortere rekonvalescens og mindre behov for analgesi i RAL-gruppen over for åben kirurgi og kortere operationstider samt mere effektiv indlæringskurve for RAL over for laparoskopi [24-27]. Udgifterne er højere ved RAL sammenlignet med især åben kirurgi, men en præcis beregning mangler [24, 28].

Andre anvendelser for RAL i børneurologien er heminefrektomi ved dobbelt anlæg, ureterreimplantation ved vesikoureteral refluks samt fjernelse af kongenitte Müllerske rester i det lille bækken, hvor adgangen bag blæren ellers er særdeles vanskelig [29, 30]. I de senere år er man påbegyndt at udvide anvendelsen af RAL til de større, nedre urinvej-rekonstruktioner som Mitrofanoff-kanalanlæggelse og blæreaugmentation.

KONKLUSION

Der er et stigende fokus på formaliseret uddannelse i robotkirurgi. Metaanalyserne viser signifikante forskelle til fordel for robotassisteret kirurgi med hensyn til blodtab, indlæggelsestid og komplikationsrate sammenlignet med laparoskopi og åben kirurgi. Studierne viser omvendt, at operationstiden typisk er forlænget, men der er ikke observeret forskel i sygdomsfri overlevelse med hensyn til cancer ved de forskellige operationsteknikker. Overordnet set savnes randomiserede studier med lang opfølgningstid. Disse studier skal adressere bias såsom læringskurver og selektion.

Korrespondance Lars Lund. E-mail: Lars.Lund@rsyd.dk

Antaget 28. juni 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 5. september 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V01220011