Apopleksi - en akut sygdom

Akut apopleksi er ikke længere en sygdom, man kan vente med at behandle. Apopleksi er ikke en simpel sygdom, som kan behandles af yngste læge uden supervision. Akut apopleksi kræver et veludbygget beredskab, adgang til akut skanning, omhyggelig monitorering, specialistvurdering og teamsamarbejde, hvis det skal lykkes at ændre prognosen. Meget kan gøres for at rette op på en cerebral skade efter apopleksi, men det er bedre at begrænse eller undgå skade i det lange løb, ikke kun af hensyn til den enkelte, men også af hensyn til samfundets økonomi.

Førstegangsapopleksi forekommer hos 12.000 personer i Danmark hvert år og udgøres af iskæmisk apopleksi i 85% af tilfældene, af intracerebral hæmoragi i 10% og subaraknoidalblødning i 5%.

Nye skanningsmuligheder har øget den patofysiologiske forståelse af akut apopleksi, og læringen derigennem har stor klinisk betydning for udviklingen af nye behandlingsstrategier og præcisionen, hvormed valg af akut og subakut behandling foretages.

Politisk og fagligt er opmærksomheden på apopleksi steget markant i de senere år, ikke mindst via overordnede WHO-initiativer (MONICA-studierne, Helsingborg I- og II-deklarationerne), store randomiserede internationale behandlingsstudier og nationale handlingsplaner [1]. Apopleksi er en af de dyreste enkeltsygdomme i sundhedsvæsnet og er den hyppigste årsag til erhvervet handicap i voksenalderen.

Akut behandling
Trombolyse

Trombolysebehandling med rekombinant plasminogenaktivator - Actilyse (rtPA) er indtil videre den eneste behandling, der er godkendt til akut iskæmisk apopleksi. Med indførelsen af denne behandling er et specialistvagtberedskab på udvalgte afdelinger i hver region nødvendigt, og dermed er en subspecialisering imellem de behandlende apopleksiafdelinger også nødvendigt. Trombolysebehandlingen er meget effektiv, når den gives inden for tre timer [2], men også efter tre timer er behandlingen mulig til selekterede patienter udvalgt på baggrund af magnetisk resonans-skanning [3] eller computertomografi (CT)-perfusionsundersøgelse. Med denne teknik skønnes det, at ca. 50% flere end hidtil kan behandles, og resultaterne synes foreløbig at være lovende. Trombolysebehandling kræver erfaring og indsigt i apopleksiens mange årsagsforhold og differentialdiagnoser for at kunne udføres tilstrækkeligt sikkert. Derfor kan behandlingen ikke være rutinebehandling på alle sygehuse, selv om resurserne skulle være til stede.

Et stort problem ved akut apopleksi er, at den syge ofte ikke selv er i stand til at tilkalde hjælp. Viden om sygdomsbilledet blandt evt. pårørende og kolleger synes at være beskeden, og indtil videre er behandlingen begrænset til 18-80-årige, mens resultaterne fra igangværende studier afventes. Af disse grunde kan langtfra alle patienter, der har iskæmiske apopleksier, tilbydes trombolysebehandling. Ved forlængede behandlingstider og bortfald af aldersgrænser vil flere kunne tilbydes behandling, men man kommer aldrig ud over, at tiden til behandling er vigtig for at minimere den resulterende skade. Heldigvis har 50% af alle patienter med iskæmiske apopleksier en god prognose uden blivende handicap. Det er patienter med truende store skader, som umiddelbart har mest gavn af trombolysebehandling, men de mindre apopleksier skal også behandles.

For at opnå landsdækkende tilbud om trombolysebehandling inden for tre timer er der etableret eller planlagt satelitafdelinger på flere lokale trombolyseafsnit, hvor man via telemedicin kan udføre trombolysebehandling. Erfaringerne fra Tyskland er gode og dokumenterer en positiv behandlingseffekt [4]. De første danske telemedicinske erfaringer afventes. Ved positive resultater vil teknikken hurtigt kunne udbredes til et landsdækkende netvæk, idet de basale forudsætninger med lokale apopleksiafsnit af høj kvalitet allerede er til stede. Højt specialiceret behandling bliver meningsløs, hvis ikke resten af behandlingen fungerer efter de bedste forskrifter.

Subaraknoidalblødning

Subaraknoidalblødning (SAH) opstår ved blødning fra et aneurisme oftest lokaliseret til et delingssted på circulus arteriosus Willisii. Der indlægges ca. 400 patienter med SAH årligt, to tredjedele er kvinder, aldersmaksimum er 40-50 år, og hypertension disponerer for SAH. Typiske symptomer er akut indsættende, ofte smældende eksplosiv thunderclap- hovedpine [5] og akutte tegn på forhøjet intrakranialt tryk i form af kvalme/opkastninger og ofte bevidsthedssvækkelse/bevidstløshed og i sværeste tilfælde (10-15%) inkarceration med lysstive pupiller og respirationsstop. Diagnosen stilles på baggrund af CT, som er akut indiceret, fordi reblødning kan forebygges effektivt med tranexamsyre givet intravenøst [6]. Risikoen for reblødning er 10-15% i de første seks timer for herefter at aftage til få procent pr. døgn [6, 7]. Patienterne skal konfereres akut med den neurokirurgiske afdeling og overflyttes efter CT og indgift af tranexamsyre til neurointensiv behandling samt diagnostik og lukning af aneurismet. Oftest udføres cerebral angiografi inden 24 timer i generel anæstesi mhp. mulig lukning af aneurismet med coils. Alternativt udføres klassisk lukning med clips gennem en kraniotomi. Skønsmæssigt lukkes 50-75% med coils, og andelen er stigende efter etablering af akut neuroradiologiske beredskab i samarbejde med de fem neurokirurgiske afdelinger. Trods fremskridt er prognosen fortsat alvorlig pga. den primære hjerneskade som følge af blødningen samt hyppige komplikationer i form af vasospasmer og hydrocefalus. Tilfældigt opdagede aneurismer behandles i stigende grad især hos yngre for at forebygge blødning.

Intracerebral blødning

Intracerebral hæmoragi er en spontan blødning (ikke aneurismeblødning) i hjernevævet. Patienter med intracerebral blødning kan hurtigt bliver meget dårlige og få hovedpine, kvalme og opkastninger som følge af forhøjet intracerebralt tryk eller gennembrud af blødningen til ventrikelsystemet, men ellers ligner symptomerne iskæmisk apopleksi, og kun med en skanning kan man med sikkerhed afgøre ætiologien til apopleksi. Intracerebral blødning har en dårligere prognose med højere mortalitet og større grad af handicap end iskæmisk apopleksi. Resultaterne af nyere studier viser, at en intracerebral blødning ofte vokser i de første timer og døgn, og en behandlingsmulighed er derfor hæmostaserende behandling, som potentielt virker ved at forhindre blødningstilvækst [8]. Behandling med aktiveret koagulationsfaktor syv inden for de første fire timer efter debutsymptomer har været afprøvet i to store internationale undersøgelser, og selv om der i begge studier er påvist en signifikant hæmning af blødningstilvæksten, er der desværre ikke påvist effekt mht. at undgå svært handicap eller død. Ved kortikale blødninger kan tidlig kirurgisk evakuering være en behandlingsmulighed til selekterede patienter, og resultaterne af fremtidige studier vil vise, om medicinsk og kirurgisk behandling med fordel kan kombineres. Ved blødninger opstået under antikoagulansbehandling er normalisering af koagulationsfaktorerne hurtigst muligt af stor vigtighed. En traditionel afventende holdning bør afløses af en fortsat intensiv monitorering i de første døgn og hos bevidsthedssvækkede patienter behandling og observation på en intensivafdeling, hvis prognosen skal forbedres.

Subakut behandling
Carotisendartektomi

Mindst en fjerdedel af de patienter, der oplever en apopleksi, har forudgående oplevet transitorisk cerebral iskæmi (TCI) eller mindre apopleksiepisoder (minor stroke ). Indtil for nylig har forløbet efter TCI eller en mindre apopleksi været anset for at være relativt godartet med en årlig risiko på ca. 5% for en recidivapopleksi - lidt højere lige efter den cerebrale episode. Nye data har vist, at apopleksirisikoen lige efter et TCI eller en lille apopleksi er langt højere og snarere i retning af 5% de første to døgn og 12% den første måned og måske endnu højere hos patienter med aterosklerostisk sygdom i karrene til hjernen, først og fremmest carotisstenose [9]. Denne høje risiko er formentlig relateret til det aterosklerotiske plaque, der pludselig bliver ustabilt med stor risiko for ruptur og dermed kilde til embolier, som med blodstrømmen føres længere ud i karsystemet. Reanalyse af data fra de store randomiserede forsøg, som godtgjorde, at patienter med udtalt carotisstenose (mere end 50% reduktion af kardiameteren) har fordel af operativ fjernelse af stenosen, har vist, at effekten er langt den største, hvis indgrebet udføres inden for få uger efter det seneste symptom [10]. Patienter, der har oplevet TCI eller en mindre apopleksi, skal måske behandles lige så hurtigt som patienter med ustabil angina pectoris og akut koronart syndrom. Gevinsten ved en akut udredning og terapistart vil være mindst lige så stor!

Udviklingsmuligheder

De skitserede akutte og subakutte behandlingsmuligheder vurderes skønsmæssigt at kunne tilbydes 20-25% af alle apopleksipatienter, så snart de organisatoriske forhold er på plads, og det er næste trin i en nødvendig faglig udvikling. Behandlingsindsatsen er afhængig af en bred folkeoplysning, en god præhospital organisation og visitation samt et godt og smidigt tværfagligt samarbejde mellem forskellige specialer og personalegrupper. Med udgangspunkt i apopleksidatabasen i det Nationale Indikator Projekt er det oplagt, at andelen af akut behandling monitoreres - i første omgang ved at registrere andelen af patienter med akutte iskæmiske apopleksier, der behandles med trombolyse. Epidemiologiske studier og sundhedsøkonomiske analyser vil kunne belyse og dermed raffinere organisationen. Det tværfaglige samarbejde fører naturligt til en styrket forskningsindsats udgående fra miljøer med en højere klinisk faglig kompetence sammenlignet med, hvad en monofaglig disciplin kan tilbyde. De billeddiagnostiske muligheder udvides kraftigt i disse år, og viden udbygges systematisk til gavn for en stor og vanskelig patientgruppe med behov for diagnostisk nuancering og individuel behandling.

Grethe Andersen, Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C.

E-mail: gande@as.aaa.dk

Antaget: 14. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet